第一部分：流行病学 (Epidemiology)

1. 全球与中国现状

  • 全球地位：发病率第3位，死亡率第2位。
  • 中国现状 (2022年数据)：
    • 发病率：第 2 位（仅次于肺癌）。
    • 死亡率：第 4 位（次于肺、肝、胃癌）。
    • 趋势：发病率和死亡率仍呈增长趋势。
  • 发病特征：
    • 年龄：随年龄增长而增加，50岁以后迅速增加，80岁达高峰。约90%新发病例 ≥ 50岁。
    • 性别：男性 > 女性（风险增加30%，死亡率增加40%）。
    • 部位变化：中国及亚洲直肠癌占比 > 50%（显著高于欧美的<40%），但近30年来右半结肠癌占比有增长趋势。

第二部分：病因与危险因素 (Etiology & Risk Factors)

1. 核心致病模式

  • 散发性CRC：遵循 “炎症 → 腺瘤 → 癌” 模式，历时10-15年。
  • 关键步骤：良性癌前病变（息肉）的出现。

2. 危险因素

  • 癌前病变（腺瘤性息肉、锯齿状息肉、息肉病）及个人史：
    • 结肠息肉（腺瘤性息肉）：95%的CRC由此进展而来。进展期腺瘤（直径 ≥ 10mm、含绒毛状成分或高级别上皮内瘤变）癌变风险大。
    • 炎症性肠病 (IBD)：风险排第3位。
    • 其他个人史：糖尿病患者发生CRC风险是非糖尿病着的2~3倍；胆囊切除目前与CRC的关系没有明确统一结论。
  • 遗传因素（风险排第2位）：
    • Lynch综合征：错配修复基因 (MMR) 突变 (MLH1, MSH2等)，常染色体显性。50岁发病风险20%。
    • FAP (家族性腺瘤性息肉病)：APC基因突变。15-16岁生长无数息肉，35-40岁几乎100%癌变。
  • 生活方式（饮食炎症）：
    • 高炎症饮食 (高DII/EDIP评分) 与CRC发病率及死亡率呈正相关。
    • 促炎食物：红肉、加工肉、内脏、精制谷物、碳酸饮料。
    • 抗炎食物：茶、咖啡、深黄色/绿色蔬菜、坚果。
  • 其他因素：肠道菌群、高龄、男性、黑种人＞白种人＞黄种人，经济状况差，慢性炎症

第三部分：左半 vs. 右半结肠癌 (Left vs. Right CRC) —— 外科考试高频难点

外科观点：左半与右半结肠癌在胚胎起源、解剖、遗传及预后上差异巨大，应视为两种疾病。

特征 右半结肠癌 (Right-sided) 左半结肠癌 (Left-sided)
解剖范围 盲肠、升结肠、横结肠近端2/3 横结肠远端1/3、降结肠、乙状结肠、直肠
胚胎起源 中肠 (Midgut) 后肠 (Hindgut)
血液供应 肠系膜上动/静脉，回流至门静脉。 肠系膜下动/静脉，回流至脾静脉。
临床表现 贫血、腹部包块、隐痛（全身症状为主） 梗阻、便秘、便血（肠道症状为主）
病理类型 黏液癌、印戒细胞癌、溃疡型或隆起型多、未分化癌比例高 腺癌为主，浸润型多，分化程度相对较好
遗传特征 MSI-H (微卫星不稳定)、BRAF突变、CIMP高甲基化、锯齿状通路 CIN (染色体不稳定)、KRAS/p53突变、微卫星稳定 (MSS)
预后 差 (III/IV期生存期显著低于左半) 好 (与直肠癌预后相似)
药物敏感性 抗EGFR治疗疗效差 抗EGFR治疗疗效好
发病率 较低，多集中于高龄，女性多见 较高，年轻，男性多见

第四部分：病理与分期 (Pathology & Staging)

1. 早期结直肠癌 (Early CRC) 定义

  • 定义：浸润未超过黏膜下层，且无淋巴结转移 (T1N0M0)。
    • 日本标准：Tis 和 T1N0M0。
    • 欧洲标准：T1N0M0 和 T2N0M0。
  • 黏膜下浸润深度：
    • SM1：浸润深度 < 1000µm → 内镜治疗适应证。
    • SM2：浸润深度 ≥ 1000µm → 需外科手术（淋巴转移风险高）。

2.进展期CRC大体类型###

  • 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，好发于右侧结肠，特别是盲肠。
  • 溃疡型：最常见，肿瘤向肠壁深层生长并向周围浸润，中央形成的溃疡深达或贯穿固有肌层。
  • 浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润生长，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起，容易引起肠腔狭窄和梗阻，多见于左侧结肠。

3.CRC组织学类型###

  • 腺癌：分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌等
  • 腺鳞癌：肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，主要见于直肠下段和肛管
  • 未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团状，排列无规律，不形成腺管结构，癌细胞较 小，形态较一致，预后差。

2. TNM 分期 (AJCC 第8版)

  • T (浸润深度)：
    • Tis：原位癌（未穿透黏膜肌层）。
    • T1：侵犯黏膜下层。
    • T2：侵犯固有肌层。
    • T3：穿透固有肌层到达浆膜下层。
    • T4a：穿透腹膜脏层（浆膜层）。
    • T4b：侵犯邻近器官/结构。
  • N (淋巴结)：N1 (1-3枚)，N2 (≥4枚)。
  • M (转移)：M1 (远处转移)。

3.转移特点

  • 淋巴转移：结直肠癌转移的主要途径
    • 癌灶 → 结肠壁和结肠旁淋巴结 → 肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。
  • 直接转移：：横结肠侵犯胃；乙状结肠侵犯膀胱、子宫等；下端直肠由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向周围浸润
  • 血行转移：多沿门静脉转移至肝（最常见远端转移），其次为肺、骨、脑
  • 种植转移：腹膜种植，卵巢种植（krukenberg瘤）

第五部分：诊断与筛查 (Diagnosis & Screening)

1. 筛查策略

  • 一般人群：40岁开始风险评估，50岁（美国更新为45岁）开始筛查。
  • 高危人群：一级亲属CRC史者，40岁或比亲属发病年龄提前10岁筛查。
  • 金标准：结肠镜检查。

2. 诊断方法

  • 实验室：
    • 大便潜血 (FOBT)：初筛首选，FIT（免疫法）特异性高。
    • 血常规：了解有无贫血，CRC患者多为小细胞低色素贫血，但不是所有CRC患者都有贫血
    • 肿瘤标志物：CEA、CA19-9（主要用于疗效评价和监测，不用于早癌诊断）。
  • 内镜检查：
    • 直肠镜和乙状结肠镜：适用于CRC病变较低位置，目前基本被结肠镜检查替代。
    • 结肠镜检查（colonoscopy）：最重要的诊断CRC的内镜检查手段， 怀疑有腹膜炎及肠穿孔时禁忌检查， 有肠梗阻表现、心脑肺疾病及凝血障碍等相对禁忌。
    • 结肠镜检查同时取组织活检
  • 影像学：
    • X线气钡双重造影：结肠镜普及下目前采用少
    • CT：首选用于TNM分期、急腹症。推荐同时进行胸部、腹部和盆腔CT增强扫描。
    • MRI：直肠癌常规，评价直肠系膜筋膜 (CRM) 优于CT。
    • 超声内镜 (EUS)：判断T分期（浸润深度）最准确。

3.确诊与鉴别诊断###

  • 诊断：CRC早癌的诊断主要依赖于高质量结肠镜检查，对适龄人群进行科学的风险评估和科学的筛查。进展期诊断需要结合症状和相关辅助检查综合分析
  • 鉴别诊断：
    • 缺血性结肠炎：大部分内镜表现独特，易于区分。当病变范围较局限时，内镜下可见结肠黏膜肿胀、表面糜烂及溃疡形成、甚至肠腔狭窄。这种表现与结肠癌非常相似，肉眼难以鉴别 。需要依靠组织学活检明确诊断
    • 结肠淋巴瘤：起源于结肠淋巴组织，极为少见。组织学活检可以明确诊断。

第六部分：治疗 (Treatment) —— 综合治疗

1. 内镜治疗 (早癌)

  • 适应证：高级别分化上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜下浅层浸润 (<1000µm)、淋巴转移风险极低。
  • 方法：
    • ≤5mm的息肉一般可以活检钳除。
    • EMR (内镜下黏膜切除术)：适用于 >5mm 息肉。
    • ESD (内镜黏膜下剥离术)：适用于 ≥ 20mm 广基息肉 (LST)。

2. 外科手术 (Surgery)

  • 指征：cT1-4，N0-2，M0/cT1N0M0，内镜无法切除/cTxNxMx，伴随急症
  • 原则：足够的切缘 + 区域淋巴结清扫 + En bloc (整块) 切除 + No-touch (无瘤) 原则。
  • 术式：右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、经肛门局部切除、直肠癌根治术
  • 术前准备：：充分的肠道准备——排空肠道+适量肠道抗生素应用。
  • 核心手术理念：
    • 结肠癌 → CME (完整结肠系膜切除)：

      整块切除肿瘤+远近端10cm以上的肠管+系膜+淋巴结

      1. 沿胚胎解剖层面锐性分离。
      2. 高位结扎供血血管根部。
      3. 保证系膜完整无撕裂。
      • 获益：显著改善无局部复发生存率 (100% vs 90.2%)。
    • 直肠癌 → TME (全直肠系膜切除)：
      1. 直视下沿骶前间隙（Holy plane）锐性分离。
      2. 保持盆腔筋膜脏层完整。
      3. 远端系膜切除 ≥ 5cm。

3. 新辅助治疗 (Neoadjuvant Therapy)

  • 一般放疗指征：中下段直肠癌，局部晚期/T3/T4/术后复发
  • 适应证：局部进展期直肠癌 (T3/N+ 或 T1-2/N1-2)。
  • 标准模式：新辅助放化疗 → 经腹手术 → 辅助化疗。
  • 目的：降期、提高R0切除率、降低局部复发。

4. 药物治疗 (Systemic Therapy)

  • 化疗方案：
    • 指征：Dukes B 期及C期；DukesA期病人根治术后可不加化疗。
    • 一线：mFOLFOX (氟尿嘧啶+奥沙利铂) 或 XELOX (卡培他滨+奥沙利铂)。
  • 靶向与免疫治疗：
    • 指征：T4远端转移
    • MSI-H/dMMR 患者：首选免疫检查点抑制剂 (PD-1/PD-L1单抗)。
    • 左半结肠癌（RAS野生型）：抗EGFR单抗疗效好。
    • 右半结肠癌：抗EGFR疗效差，主要依赖抗血管生成药物 (Bevacizumab)。

第七部分：预防与随访 (Prevention)

  • 抗炎饮食：通过降低体内慢性炎症水平预防CRC。
    • EDIP评分：低炎症饮食+高运动量 = 最佳生存获益。
  • 随访：术后定期复查CEA、CT及结肠镜，监测复发。