第一部分：流行病学(Epidemiology)

  • 地位：
    • 全球：发病率及死亡率均居第 5 位。
    • 中国：发病率第 5 位，死亡率第 3 位。中国是胃癌高发国。
  • 特点：
    • 性别：男:女 ≈ 2:1。
    • 地区：东亚（中日韩）、东欧、南美高发。
    • 趋势：发病率和死亡率总体呈下降趋势（卫生改善、HP根除）；日韩死亡率下降得益于筛查普及。

第二部分：病因与发病机制 (Etiology & Pathogenesis)

1. 幽门螺杆菌 (H. pylori, Hp) —— 核心致病因子

  • 地位：I类致癌因子 (WHO, 1994)。
  • 关联度：78% 的胃癌与Hp感染相关。
  • Correa 级联反应模式（胃癌发生路径）：

    Hp感染 →\rightarrow 浅表性胃炎 →\rightarrow 萎缩性胃炎 →\rightarrow 肠上皮化生 →\rightarrow 异型增生 →\rightarrow 胃癌

  • 预防策略：根除Hp是降低胃癌发病率最有前景的策略（证据级别1a，推荐级别A）。

2. 癌前状态 (Precancerous Conditions)

  • 定义：包括癌前疾病和癌前病变。
  • 癌前病变 (Precancerous Lesions)：肠上皮化生及异型增生。
    • 异型增生 (Dysplasia)：
      • 轻度：60%可逆转。
      • 重度：75-100%在2年内进展为癌，按早癌对待，需内镜或手术切除。
  • 癌前疾病 (Precancerous Diseases)：
    1. 慢性萎缩性胃炎：发生肠型胃癌风险是非萎缩性的6倍。
    2. 胃息肉：腺瘤性息肉癌变率高（10%-11%）；增生性息肉癌变率低 (<1%)。
    3. 胃溃疡：癌变率约1%-1.8%。
    4. 残胃：胃切除术后 >20年 风险升高，多位于吻合口胃侧。

第三部分：病理 (Pathology)

1. 早期胃癌 (Early Gastric Cancer, EGC)

  • 定义：病变局限于黏膜层或黏膜下层，无论是否有淋巴结转移。
  • 预后：5年生存率 >90%。
  • 巴黎分型：
    • 0-I (隆起型)
    • 0-II (平坦型)：IIa (浅表隆起), IIb (平坦), IIc (浅表凹陷)
    • 0-III (凹陷型/溃疡型)

2. 进展期胃癌 (Advanced Gastric Cancer)

  • Borrmann 分型：
    • I型 (肿块型)：界限清楚的息肉状/结节状肿块。
    • II型 (溃疡型)：溃疡边缘隆起，界限清楚。
    • III型 (浸润溃疡型)：溃疡边缘不清楚，向周围浸润。
    • IV型 (弥漫浸润型)：即皮革胃 (Linitis Plastica)，胃壁增厚僵硬。

3. 组织学分型

  • Lauren 分型：肠型、弥漫型、混合型。
  • WHO 分型：乳头状腺癌、管状腺癌（高/中/低分化）、黏液腺癌、印戒细胞癌等。

4. 转移途径

  1. 直接蔓延：侵犯肝、胰、横结肠等。
  2. 淋巴结转移（主要途径）：约80%患者存在。
    • 特殊转移：Virchow 淋巴结（左锁骨上淋巴结转移）。
  3. 血行播散：最常转移至 肝脏，其次是肺、骨。
  4. 种植转移：
    • Krukenberg 瘤：种植于卵巢的转移癌。

第四部分：临床表现 (Clinical Manifestation)

  • 早期：80%无症状，少数有消化不良。
  • 进展期：上腹痛、消瘦、贫血。
    • 报警症状：体重减轻、贫血。
  • 并发症：
    • 出血（黑便/呕血）、梗阻（贲门-吞咽困难；幽门-呕吐宿食）、穿孔（板状腹）。
  • 副癌综合征：Leser-Tredat征（脂溢性角化病）、黑棘皮病、Trousseau综合征（游走性静脉炎）。

第五部分：诊断 (Diagnosis)

  • 金标准：胃镜检查 + 黏膜活检。
  • 内镜技术：
    • 普通白光内镜。
    • 化学染色 (靛胭脂、醋酸)。
    • 电子染色 (NBI, BLI, LCI) + 放大内镜 (ME)。
      • 重点：BLI放大内镜下VS分类（微血管MV + 表面微结构MS）用于鉴别早癌。
      • 特征：早癌可见分界线 (Demarcation Line, DL)。
  • 分期诊断（术前评估）：
    • 超声内镜 (EUS)：判断浸润深度 (T分期) 和 局部淋巴结 (N分期) 的最精确方法。
    • CT：判断远处转移及大淋巴结。
  • 肿瘤标志物：CEA, CA19-9, CA72-4。

第六部分：分期 (Staging)

采用 AJCC TNM 分期系统：

1. T 分期 (原发肿瘤浸润深度)

  • Tis：原位癌（未侵及固有层）。
  • T1：侵犯固有层、黏膜肌层 (T1a) 或 黏膜下层 (T1b)。
  • T2：侵犯固有肌层。
  • T3：穿透浆膜下层，未侵犯脏层腹膜。
  • T4a：侵犯浆膜层（脏层腹膜）。
  • T4b：侵犯邻近结构/器官。

2. N 分期 (区域淋巴结转移数目)

  • N0：无转移。
  • N1：1~2 枚。
  • N2：3~6 枚。
  • N3a：7~15 枚。
  • N3b：≥16 枚。

3. M 分期

  • M1：远处转移。

第七部分：治疗 (Treatment)

原则：以手术（或内镜）为中心的综合治疗。

1. 内镜治疗 (EMR / ESD)

  • ESD (内镜黏膜下剥离术) 是目前早癌治疗主流，整块切除率 >90%。
  • ESD 绝对适应证 (日本胃癌学会JGCA指南)：
    1. 分化型腺癌、UL0 (无溃疡)、任何大小、T1a (局限黏膜层)。
    2. 分化型腺癌、UL1 (有溃疡)、≤3cm、T1a。
    3. 未分化型腺癌、UL0、≤2cm、T1a。
  • ESD 治愈性评价 (eCura系统)：
    • eCura A/B：治愈性切除 →\rightarrow 定期随访。
    • eCura C-1/C-2：非治愈 →\rightarrow 追加外科手术或其他治疗。

2. 手术治疗 (Surgery)

  • 术式选择：
    • 远端胃切除术 (Distal Gastrectomy)：适用于胃窦癌、距离贲门>5cm的体部癌。需切除2/3以上胃。
    • 全胃切除术 (Total Gastrectomy)：适用于胃底、贲门癌、胃体癌 (T2-T4)。
  • 淋巴结清扫范围：
    • D2 淋巴结清扫：标准根治术（适用于 cT2-4N0 或 anyT N+）。
    • D1：适用于早期胃癌不适合ESD者。
  • 消化道重建：
    • Billroth I 式：胃-十二指肠吻合。符合生理，但吻合口张力大，易复发。
    • Billroth II 式：胃-空肠吻合。适用于切除范围大者，并发症较多（输入/输出襻梗阻）。
    • Roux-en-Y 吻合：全胃切除的标准重建，减少反流。

3. 术后并发症 (Complications) —— 病例分析题重点

  1. 出血：腹腔内（血管结扎脱落）或 腔内（吻合口）。
  2. 十二指肠残端瘘：多见于 Billroth II 术后，表现为右上腹突发剧痛、腹膜炎。
  3. 倾倒综合征 (Dumping Syndrome)：
    • 早期 (进食后30min)：高渗食物快速进入小肠 →\rightarrow 血容量减少 →\rightarrow 心悸、头晕、腹泻。
    • 晚期 (进食后2-4h)：胰岛素反应性分泌过多 →\rightarrow 低血糖症状。
  4. 输入襻综合征 (Billroth II特有)：
    • 表现：上腹胀痛，喷射性呕吐胆汁，不含食物，吐后缓解。
  5. 输出襻综合征：呕吐混有胆汁的胃内容物。
  6. 碱性反流性胃炎：胆汁反流，胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁。
  7. 贫血/营养障碍：缺铁性贫血；巨幼细胞贫血 (全胃切除 →\rightarrow 内因子缺乏 →\rightarrow Vit B12吸收障碍)。

4. 药物治疗 (Chemotherapy)

  • 常用药物：氟尿嘧啶类 (5-FU, S-1, 卡培他滨)、铂类 (奥沙利铂)、紫杉醇类。
  • 辅助化疗方案：SOX方案 (S-1 + 奥沙利铂) 或 XELOX方案 (卡培他滨 + 奥沙利铂)。
  • 靶向治疗：曲妥珠单抗 (Trastuzumab) —— 针对 HER2阳性 胃癌。
  • 免疫治疗：PD-1抑制剂（纳武利尤单抗等）。