炎症性肠病（IBD）笔记

第一部分：IBD 总论 (General Overview)

1. 概念

广义炎性肠病：包括感染性、缺血性、放射性等各种肠道炎性疾病。
炎症性肠病 (IBD)：特指病因未明的非特异性肠道炎性疾病。
特点：慢性过程、反复发作、终生复发倾向。
主要类型：
- 溃疡性结肠炎 (UC)
- 克罗恩病 (CD)
- 未定型结肠炎 (IC) / IBD类型待定 (IBDU)

2. 流行病学

发病率：西方国家高发（UC稳定，CD上升）；我国由少见病变为常见病，呈上升趋势。
人群：年轻人多见（15-30岁），性别无差异。

3. 病因与发病机制（四环图）

环境因素：吸烟（吸烟对CD是危险因素，对UC可能有保护作用）、药物（NSAIDs）、“西方式”饮食（促炎）。
遗传因素：易感基因（NOD2/CARD15, ATG16L1等）。
肠道微生物：细菌、真菌、病毒（菌群失调）。
免疫因素：肠道黏膜通透性异常，固有/适应性免疫失调（Th1/Th2/Th17/Treg失衡）。
核心机制：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛参与下，启动难以自限的免疫炎症反应。

4. 自然病程

前驱期：CD（7.7年）长于 UC（1.2年）。
进展模式：临床前（亚临床炎症）→ 临床早期（肉眼可见炎症）→ 临床后期（结构功能改变、狭窄/穿孔）→ 手术/残疾。

第二部分：溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis, UC)

1. 定义与病变分布

定义：直肠和结肠的慢性非特异性炎症。
分布：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性向上延伸。
层次：主要累及黏膜层及黏膜下层（浅层炎症）。

2. 病理特点 (Pathology)

活动期：
- 固有膜内弥漫性炎症细胞浸润。
- 隐窝脓肿 (Crypt abscesses)、隐窝炎。
- 基底浆细胞增多（最早出现、最高预测价值）。
慢性期：
- 隐窝结构变形、萎缩、潘氏细胞化生。
- 假性息肉 (Pseudopolyps)。
- 肠管缩短、变细呈铅管状（肌层异常导致，纤维化少见）。

3. 临床表现

症状：腹泻、黏液血便（核心症状）、腹痛、里急后重。
体征：左下腹压痛（无特异性）。
并发症：肠穿孔相应症状和体征
全身症状：发热、消瘦、贫血等
IBD的肠外表现：IBD患者位于肠道外的炎症性病变
- 其发病机制可能是肠道免疫反应的延伸或异位
- 也可能独立于肠道炎症（IBD相关免疫状态引发的）、或与IBD具有共同的环境或遗传因素
- 表现：骨关节系统损伤、皮肤黏膜表现、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等

4. 分型与分期

根据病期分型：初发型和慢性复发型
按病情分期：活动期和缓解期
蒙特利尔分型 (部位)：
- E1：直肠炎
- E2：左半结肠炎（脾曲以远）
- E3：全结肠炎（广泛性）
严重程度 (Truelove & Witts)：
- 轻度：腹泻 <4次/日，便血轻/无，无全身症状。
- 中度：介于轻与重之间，伴轻度全身症状。
- 重度：腹泻 ≥6次/日，明显黏液血便，体温>37.8℃，脉搏>90次/分，Hb<75g/L，ESR>30mm/h。
Mayo 评分（排便次数+便血+内镜+医师评价）：
- 临床缓解 ≤2分；重度活动 11-12分。

5. 内镜表现

特征：连续性、弥漫性分布，直肠受累。
表现：
- 轻度：红斑、血管纹理消失。
- 中度：血管形态消失、颗粒状、脆性增加（接触性出血）。
- 重度：自发性出血、溃疡形成。

6. 并发症

中毒性巨结肠 (Toxic megacolon)：
- 机制：炎症累及肌层和神经丛。
- 病理：累及全结肠，以横结肠及脾曲显著，结肠快速扩张，肠壁变薄血液循环障碍或肠壁脓肿穿透，易发生肠穿孔。
- 诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药、阿片类止泻药。
- 诊断：结肠直径 >6cm + 毒血症表现（发热、心率快、白细胞高等）。
- 临床表现：
  - 病情急剧变化，毒血症，脱水电解质平衡紊乱
  - 持续性腹胀、腹痛，排便后不能缓解，伴有发热、心动过速、精神差、全腹压痛，可有反跳痛、可见扩张的肠型、肠鸣音减弱
癌变 (CAC)：炎症-异型增生-癌变。
- 特点：多灶发生、分化差、浸润性强（粘液腺癌多见）
- 高危因素：病程长(>10年)、起病年龄小、全结肠受累、相关家族史、合并原发性硬化性胆管炎 (PSC)。
- 监测：起病8-10年后开始结肠镜监测。
肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变等

7.相关检查方法

实验室：粪便常规、隐血检查；血常规、生化、免疫等
- 特异性抗体检查：pANCA：UC阳性率高 (50-85%)；抗酿酒酵母抗体ASCA：CD阳性率高 (60%)。
内镜检查：结肠镜是首选检查，重度患者禁用X线气钡双重对比造影检查（易诱发中毒性巨结肠）
组织病理学
影像学检查：主要用于排除诊断，结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位
- 钡灌肠表现：隐窝脓肿：斑点状/锯齿状龛影；铅管征：肠管狭窄变形，结肠袋消失，弯曲部变直形如 “水管”状
- CT影像表现：分层强化（提示粘膜下水肿），活动期可有肠系膜渗出（梳齿征）
- 并发症表现：中毒性巨结肠，平片示肠腔大于5cm
粪钙卫蛋白 (FC)：敏感的肠道炎症标志物，用于鉴别IBS和IBD，监测活动性。

8. 诊断与鉴别诊断

UC诊断缺乏“金标准”，要综合临床表现、影像学、结肠镜检查及病理结果进行诊断
- 具有典型临床表现并至少有内镜或X线特征性改变中的一项
- 临床症状不典型，有典型的内镜或X线现象或粘膜活检组织学改变
- 排除细菌型痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核及克罗恩病
- UC完整诊断：溃疡性结肠炎+临床类型（初发型/复发缓解）+病变范围（直肠/左半结肠/广泛结肠）+病情严重程度+病情分期
鉴别诊断：
- 感染性肠炎：常有不洁饮食/疫区接触史，病程短、部分可自愈，粪便病原学检查可为阳性（阳性即确诊感染性肠炎），抗感染治疗有效。
- 缺血性结肠炎：多急性起病（突发腹痛），诱因常为动脉粥样硬化、血容量不足，病变常见位于脾曲、降、乙状结肠，直肠较少受累。常为自限性：去除诱因后3-4周缓解。
- 大肠癌：中年以后多见，直肠癌肛门指诊常可触到肿块，结肠镜及钡剂灌肠可鉴别
- 克罗恩病：多起于末端回肠与邻近结肠，全消化道均可受累,节段分布；病理：非干酪样肉芽肿，裂隙样溃疡；瘘管形成、局部脓肿

9.治疗

治疗目标
- 从单纯症状缓解 → 临床缓解 → 无激素缓解 → 黏膜愈合/内镜缓解。
- 原则：5S原则 (Stage, Stratify, Set goals, Select treatment, Supervise)。
治疗阶梯：
- 治疗策略
  - 升阶梯 (Step-up)：传统策略，从5-ASA → 激素 → 免疫抑制剂/生物制剂。
  - 降阶梯 (Top-down) / 早期积极治疗：对于有预后不良因素（年轻、病变范围广、深溃疡、合并肛周病变等）的高危患者，早期直接使用生物制剂，改变病程。
- 轻度：氨基水杨酸类药物治疗（SASP、5-ASA）
- 中度：
  - 主要药物：5-ASA
  - 对于5-ASA治疗2～4周症状控制不佳且病变广泛者：激素
  - 对于激素无效或依赖者：AZA（硫唑嘌呤，免疫抑制剂），3~6月起效，维持稳定期
  - AZA禁忌与氨基水杨酸类药物一同使用：增加骨髓抑制毒性
- 重度：
  - 一般治疗：补液、补充电解质；大便培养排除肠道感染；忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张；中毒症状明显者可用静脉用广谱抗生素
  - 药物治疗：首先静脉用糖皮质激素；激素无效静脉滴注环孢素A（短期治疗）；免疫抑制剂用英夫利昔单抗或阿达木单克隆抗体
  - 手术治疗指征：大出血、穿孔、癌变、中毒性巨结肠、内科治疗无效。注：全结直肠切除术可治愈UC。

第三部分：克罗恩病 (Crohn’s Disease, CD)

1. 定义与病变分布

定义：原因不明、可累及全消化道（口腔至肛门）的慢性肉芽肿性炎症。
分布：多见于回肠末端和邻近结肠，呈节段性或跳跃性分布 (Skip lesions)。
层次：全壁炎（透壁性炎症）。

2. 病理特点

大体：铺路石样改变 (Cobblestone)、纵行溃疡 (Linear ulcer)、肠腔狭窄。
镜下：非干酪样肉芽肿 (Non-caseating granuloma) —— 特征性表现；裂隙样溃疡 (Fissure)。

3. 临床表现

消化道：腹痛（最常见）、腹泻（通常无脓血）、腹部包块、肛周病变（瘘管/脓肿/肛裂，可为首发症状）。
全身：发热、消瘦、营养不良、贫血。
并发症：
- 肠梗阻（最常见，因全层炎症导致狭窄）。
- 瘘管（内瘘/外瘘）、腹腔脓肿。
- 穿孔、出血（较UC少见）。

4. 蒙特利尔分型 (CD)

年龄 (A)：A1(≤16岁), A2(17-40岁), A3(>40岁).
部位 (L)：L1(回肠末段), L2(结肠), L3(回结肠), L4(上消化道).
行为 (B)：B1(非狭窄非穿透), B2(狭窄), B3(穿透), p(肛周病变).

5.辅助检查

粪便常规及潜血检查：
- 粪便潜血常为阳性
- 左侧结肠or直肠时可有血便
- 粪钙卫蛋白：肠道炎症标志物，快速区分患者是否有肠道炎症
肠镜检查：结肠镜/胶囊内镜/双气囊小肠镜；：裂隙溃疡、呈铺路石样改变、结肠袋消失、肠腔狭窄呈铅管样改变、跳跃分布炎性息肉
影像学检查：
- 钡剂X-射线造影：粘膜粗乱不规则；线样征；鹅卵石样改变；跳跃征；肠管狭窄、肠壁僵硬瘘管或瘘道钡影
- CT、MRI和超声：不均匀偏心肠壁增厚，以系膜侧为著；炎性活动期黏膜高强化，肠系膜小血管聚集、增多（梳齿征），容易出现肠瘘、肛瘘、穿孔

6.诊断和鉴别诊断

诊断：CD 缺乏诊断的“金标准”，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。
- 诊断必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤等
- 完整诊断包括：临床类型、病情严重程度、病情分期及并发症（详见UC诊断）
鉴别诊断：
- 肠结核：鉴别有困难者先行试验性抗结核实验，主要鉴别点为病程（肠结核复发不多、克罗恩病慢性病程）、脓肿瘘管肛周病变（结核少见）、相关结核病原体实验（结核菌素四眼、抗酸杆菌染色、抗结核治疗）等
- UC：见上
- 阑尾炎：腹泻少见、常见转移性右下腹痛、WBC升高
- 淋巴瘤：病情进展快、肠道病变广泛、影像学检查肠壁明显增厚伴腹腔淋巴结肿大、病理检查可鉴别

7.治疗

治疗目标：临床缓解和黏膜愈合
阶梯治疗：
- 轻度：氨基水杨酸类药物（回肠/右侧结肠受累、极轻度患者）、口服SASP+糖皮质激素（左侧受累/弥漫性CD）
- 中重度：
  - 一般治疗：同UC
  - 药物治疗：激素-免疫抑制剂-生物制剂
    - 存在瘘管性病变：抗TNF药物（英夫利昔单抗）+AZA联合治疗
    - 无瘘管性并发症：抗TNF治疗+AZA，或乌司奴单抗/维得利珠单抗单药治疗
    - 若初始生物治疗无反应：乌司奴单抗/维得利珠单抗+AZA
  - 手术治疗：
    - 指征：大出血、穿孔、癌变；其余不建议切除肠管
    - 急诊手术转择期手术，先通过药物控制侵袭范围，尽量减少切除常规范围