肠梗阻笔记

第一部分：总论 (General Overview)

1. 定义 (Definition)

肠梗阻：任何原因引起的肠内容物通过障碍，并伴有腹胀、腹痛等临床表现。
是外科常见的急腹症 (acute abdomen) 之一。

2. 病因和分类 (Etiology & Classification)

A. 按发病原因分类

机械性肠梗阻 (Mechanical intestinal obstruction)
- 腔外因素 (Extraluminal)：
  - 粘连 (Adhesions)：约占 60%，最常见原因（术后多见）。
  - 疝 (Hernias)：约占 10%，包括腹外疝（腹股沟疝、股疝等）和腹内疝。
  - 肿瘤 (Neoplasms)：约占 20%（原发或转移）。
  - 脓肿、扭转等。
- 壁内因素 (Intramural)：
  - 先天性（旋转不良、重复畸形）、炎症（克罗恩病、结核、憩室炎）、肿瘤、创伤血肿、肠套叠、内异症、放射性肠炎等。
- 腔内因素 (Intraluminal)：
  - 胆石（胆石性肠梗阻）、肠石、粪石、异物等。
动力性肠梗阻 (Dynamic intestinal obstruction)
- 麻痹性 (Paralytic)：多见。由神经反射或毒素刺激引起肠壁运动丧失。
  - 常见原因：腹膜炎、腹膜后血肿/感染、腹部大手术后、低钾血症。
- 痉挛性 (Spastic)：少见。由肠管痉挛引起（如铅中毒）。
血运性肠梗阻 (Vascular intestinal obstruction)
- 肠系膜血管栓塞或血栓形成 $\rightarrow$ 肠管血运障碍 $\rightarrow$ 肠麻痹。

B. 其他分类方式

按肠壁血运：单纯性 (Simple) vs. 绞窄性 (Strangulated) (伴血运障碍，危重)。
按梗阻部位：高位小肠、低位小肠、大肠梗阻（闭襻性）。
按梗阻程度：完全性 (Complete) vs. 不完全性 (Incomplete)。

第二部分：病理生理 (Pathophysiology)

肠梗阻会导致一系列局部和全身的病理生理改变，严重者可致休克和死亡。

局部变化：
- 肠管扩张：梗阻近端肠管积气、积液，肠内压升高。
- 肠壁水肿/渗出：静脉回流受阻 $\rightarrow$ 肠壁水肿 $\rightarrow$ 腹腔渗出/腹水。
- 血运障碍：肠内压持续升高 $\rightarrow$ 动脉血供受阻 $\rightarrow$ 缺血、坏死、穿孔 $\rightarrow$ 腹膜炎。
全身变化：
- 体液丢失：呕吐 + 肠腔积液 $\rightarrow$ 循环血容量减少 $\rightarrow$ 脱水、电解质紊乱（低钾/钠/氯）、酸碱失衡。
- 感染中毒：细菌繁殖移位 + 坏死毒素吸收 $\rightarrow$ 脓毒症 $\rightarrow$ 休克 (Shock)。
- 呼吸循环：腹胀 $\rightarrow$ 膈肌抬高 $\rightarrow$ 呼吸循环功能受损。

第三部分：临床表现 (Clinical Manifestations)

1. 四大核心症状 —— “痛、吐、胀、闭”

痛 (Abdominal pain)：
- 机械性：阵发性绞痛。
- 麻痹性：持续性胀痛。
- 绞窄性、穿孔：持续性剧烈腹痛，阵发性加重。
吐 (Vomiting)：
- 高位：出现早、频繁。
- 低位：出现晚、一次量多、可呈粪样。
- 绞窄性：呕吐物呈棕褐色或血性。
胀 (Abdominal distention)：
- 高位：不明显。
- 低位/麻痹性：显著全腹胀。
- 闭襻性：不对称腹胀。
闭 (Obstipation)：
- 完全性：停止排气排便。
- 不完全性：可有少量排气排便。
- 绞窄性：可排出黏液血便。
最终症状：严重休克：
- 痛：血压、心率升高
- 吐：电解质紊乱、酸碱失衡、脱水
- 胀：肠壁缺血、坏死、穿孔
- 闭：毒素吸收、败血症

2. 体格检查 (Physical Examination)

视：腹膨隆、肠型、蠕动波、手术瘢痕、疝。
触：
- 单纯性：轻压痛。
- 绞窄性/穿孔：固定压痛、腹膜刺激征、腹部包块。
叩：鼓音（积气）；移动性浊音（腹水/渗出）。
听：
- 机械性：肠鸣音亢进，气过水声，金属音。
- 麻痹性：肠鸣音减弱或消失。
直肠指诊 (DRE)：检查直肠肿瘤、狭窄、指套染血（绞窄提示）。

第四部分：辅助检查 (Auxiliary Examination)

1. 实验室检查

血液浓缩：Hb↑, Hct↑, 尿比重↑。
肾功能损伤：肌酐↑
感染：WBC↑, Neut%↑。
电解质：低钾、低钠、低氯。
绞窄提示：呕吐物/粪便潜血阳性。

2. 影像学检查

腹部平片 (Plain Film) 首选：
- 小肠梗阻：阶梯状液气平面 (Air-fluid levels)，肠腔积气扩张。
  - 卧位：扩张肠袢呈有序排列（鱼刺状/弹簧状黏膜皱襞）。
  - 立位：液平。
- 结肠梗阻：结肠袋形，周边分布。
- 乙状结肠扭转：巨大马蹄状双腔充气肠袢（咖啡豆征 Coffee bean sign）。
CT：
- 判断梗阻部位、程度、原因（如肿瘤、疝、血运障碍）。
- 绞窄征象：肠壁增厚、强化减弱、系膜水肿、腹水。
钡剂灌肠：
- 肠套叠：杯口征 (Cup-shaped)。
- 乙状结肠扭转：鸟嘴征 (Bird’s beak sign)。
超声：肠套叠可见“靶心征”/“同心圆征”。

第五部分：诊断与鉴别 (Diagnosis & DDx)

1. 诊断流程

是否存在肠梗阻？（痛吐胀闭）
机械性还是动力性？
单纯性还是绞窄性？（关键！绞窄性需急诊手术）
高位还是低位？
完全性还是不完全性？
梗阻原因是什么？

2. 绞窄性肠梗阻的特征

发病急，腹痛剧烈呈持续性。
呕吐出现早且频繁，呕吐物/排出物为血性。
腹膜刺激征明显，体温升高，WBC计数高。
休克出现早且抗休克治疗无效。
腹部不对称隆起，触及压痛包块。
影像学显示孤立胀大肠袢。

第六部分：治疗 (Treatment)

1. 治疗原则

解除梗阻，纠正生理紊乱。

2. 非手术治疗

适应证：单纯粘连性（不完全）、麻痹性、粪石性、肠套叠早期。
措施：
- 禁食、胃肠减压（最重要）。
- 纠正水、电解质、酸碱平衡（补钾）。
- 防治感染（抗生素）。
- 生长抑素（减少分泌）、解痉镇痛。
- 灌肠（粪石、乙状结肠扭转）。

3. 手术治疗

适应证：
- 绞窄性肠梗阻。
- 肿瘤、先天畸形引起的梗阻。
- 非手术治疗无效，病情加重。
- 完全性梗阻。
术式：
- 单纯解除梗阻（松解粘连、取异物、疝修补、扭转复位）。
- 肠切除+吻合术（肠坏死、肿瘤）。
- 短路手术（无法切除的肿瘤）。
- 肠造口术（大肠梗阻、肠道条件差）。
肠管生机判断：
- 色泽（红润 vs 黑紫）、蠕动（有 vs 无）、动脉搏动（有 vs 无）。
- 热敷/封闭后观察10-30min，无改善则切除。

第七部分：特殊类型肠梗阻 (Specific Types)

1. 粘连性肠梗阻 (Adhesive IO)

最常见 (60%)，多为术后或炎症后。
大部分不完全性梗阻可经非手术治疗缓解。
手术可能导致新粘连，需慎重。

2. 肠扭转 (Volvulus)

小肠扭转：青壮年，饱餐后剧烈活动。起病急，全腹痛，休克早。
乙状结肠扭转：老年便秘者。腹胀明显。X线见咖啡豆征，钡灌肠见鸟嘴征。早期可用内镜复位，无效或绞窄则手术。

3. 肠套叠 (Intussusception)

婴幼儿多见（原发性），回盲部多见。
三联征：腹痛（阵发性哭闹）、果酱样血便、腊肠样包块。
诊断：超声“靶心征”、钡灌肠“杯口征”。
治疗：早期空气/钡剂灌肠复位；失败或肠坏死则手术。
成人肠套叠：多继发于肿瘤/息肉，需手术切除。

4. 血管性肠梗阻 (Vascular IO)

肠系膜上动脉栓塞：栓子来自心脏（房颤）。
表现：症状与体征分离（剧烈腹痛但腹部体征轻微），休克早。
治疗：急诊手术取栓、肠切除；预后差。

5. 肿瘤性肠梗阻

结肠癌多见。左半结肠癌易梗阻。
大肠梗阻处理：由于细菌多、血运差，常需一期造口（Hartmann术），二期吻合；右半结肠可一期切除吻合。