第一部分：定义与流行病学

1. 定义 (Definition)

  • 病理学定义： 是一种弥漫性肝脏病变，特征为肝纤维化 (Fibrosis) 和正常肝小叶结构被异常的再生结节 (Regenerative nodules)（即“假小叶”）所取代 。
  • 临床定义： 各种慢性肝病的共同终末途径 (Common pathway)，失代偿期主要表现为门静脉高压和肝功能减退 。

2. 流行病学 (Epidemiology)

  • 中国主要病因： 乙型肝炎 (HBV) 仍是主要原因，但酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 的比例正在上升 。
  • 全球趋势： NASH 导致的肝硬化比例显著增加 。

第二部分：发病机制 (Pathogenesis)

1. 肝纤维化的核心环节

  • 核心细胞： 肝星状细胞 (Hepatic Stellate Cell, HSC) 的活化 。
  • 活化机制： 静止期HSC在致病因子（病毒、酒精等）及细胞因子（TGF-β1, PDGF）刺激下，转化为肌成纤维细胞 (Myofibroblast)，合成大量胶原纤维（主要为I、III型胶原）沉积于 Disse腔 。
  • 后果： 肝窦毛细血管化 (Sinusoidal Capillarization)，阻碍物质交换 。
  • 继发后果：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，正常小叶破坏（假小叶形成），肝硬化形成
  • 肝血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等

2. 门静脉高压 (Portal Hypertension, PHT) 的形成机制

  • 基本公式： 压力 (Pressure) = 血流量 (Flow) × 阻力 (Resistance) 。
  • 始动因素（后向血流学说/阻力增加）：
    • 结构性阻力 (Fixed)：肝纤维化、再生结节压迫肝静脉/门静脉分支、Disse腔胶原沉积 。
    • 功能性阻力 (Modulable)：血管内皮舒缩因子失衡（NO↓，内皮素↑），导致肝内血管及HSC收缩 。
  • 维持/加重因素（前向血流学说/流量增加）：
    • 高动力循环 (Hyperdynamic Circulation)：内脏及外周血管扩张，导致回心血量增加，心输出量增加，进而使门静脉血流量 (Qpv) 增加 。
  • 外周动脉扩张学说 (PAVH)： 内脏血管扩张导致有效循环血容量不足，激活 RAAS (肾素-血管紧张素-醛固酮系统) 和 SNS (交感神经系统)，引起水钠潴留，进一步加重门脉高压和腹水形成。

第三部分：病理与临床表现

1. 典型病理特征

  • 假小叶 (Pseudolobule)：肝小叶纤维支架塌陷，纤维组织包绕再生结节，小叶内中央静脉缺如、偏位或由两个以上，血管扭曲 。

2. 临床分期

  • 代偿期 (Compensated)：无明显症状或症状轻微，Child-Pugh A级。
  • 失代偿期 (Decompensated)：出现明显并发症（腹水、出血、肝性脑病、黄疸），Child-Pugh B/C级 。

3. 临床表现的两大病理生理基础

(1) 肝功能减退的表现

  • 消化吸收不良： 厌食、腹胀、黄疸 。
  • 营养不良： 消瘦、乏力、低白蛋白血症 (导致水肿/腹水) 。
  • 出血倾向： 凝血因子合成减少、血小板减少（脾亢） 。
  • 内分泌紊乱：
    • 雌激素灭活减少： 出现 肝掌 (Liver palms)、蜘蛛痣 (Spider nevi)、男性乳房发育 (Gynecomastia) 。
    • 醛固酮/ADH增加： 水钠潴留。

(2) 门静脉高压的表现 (三大主征)

  • 门-体侧支循环形成 (Porto-Systemic Collaterals)：
    • 食管胃底静脉曲张 (Esophageal-gastric varices)：最危险，易破裂出血 。
    • 腹壁静脉曲张 (Caput medusae)：水母头状，血流方向为以脐为中心向四周放射 。
    • 痔静脉曲张 。
  • 脾大与脾功能亢进 (Splenomegaly & Hypersplenism)： 导致全血细胞减少（尤其是血小板和白细胞） 。
  • 腹水 (Ascites)： 门脉高压最常见的表现 。

第四部分：并发症 (Complications)

1. 食管胃底静脉曲张破裂出血 (EGVB)

  • 特点： 最紧急、常见的死亡原因 。
  • 表现： 呕血、黑便、休克。

2. 腹水 (Ascites)

  • 形成机制： 门脉高压 (>12mmHg) + 低白蛋白血症 + 淋巴液生成过多 + 继发性醛固酮增多 。

3. 自发性细菌性腹膜炎 (SBP)

  • 诊断依据： 腹水中 多形核白细胞 (PMN) > 0.25 × 10^9/L 。
  • 致病菌： 多为革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌等） 。

4. 肝肾综合征 (HRS)

  • 本质： 严重肝病基础上的功能性肾衰竭（肾脏无器质性病变） 。
  • 分型：
    • HRS-AKI (1型)：进展迅速，预后极差 (2周内死亡率80%) 。
    • HRS-NAKI (2型)：进展相对缓慢，伴顽固性腹水 。
  • 诊断标准要点： 停利尿剂并扩容 (白蛋白 1g/kg) 48小时后，血肌酐 (sCr) 无改善 。

5. 其他并发症

  • 肝性脑病 (HE)：代谢紊乱引起的中枢神经系统功能失调 。
  • 肝肺综合征 (HPS)：肺内血管扩张 (IPVD) 导致通气/血流比例失调，出现低氧血症、端坐呼吸 。
  • 门静脉血栓 (PVT) 。

第五部分：诊断与评估

  1. 诊断步骤 (四步法)

  2. 确定肝硬化诊断： 肝功能减退 + 门脉高压证据；金标准是肝脏病理 。

  3. 病因诊断： 乙肝、丙肝、酒精等 。

  4. 肝功能评估： Child-Pugh 分级、MELD 评分 。

  5. 并发症评估： 胃镜（静脉曲张）、B超（腹水、癌变） 。

2. 肝功能评估系统

  • Child-Pugh 分级 (5项指标)： 胆红素、白蛋白、凝血酶原时间 (PT)、腹水、肝性脑病 。
    • A级 (5-6分)、B级 (7-9分)、C级 (10-15分)。
  • MELD 评分： 主要包含 胆红素、INR (凝血)、肌酐。分值越大，死亡风险越高 。

3. 影像学检查

  • B超/CT： 肝脏边缘波浪状、比例失调（左叶大右叶小）、门脉增宽、脾大、腹水 。
  • FibroScan (弹性成像)： 评估肝纤维化程度 (Stiffness) 。

第六部分：治疗 (Treatment)

1. 腹水的治疗

  • 一般治疗： 限盐 (80-120 mmol/d, 约 4.6-6g NaCl)，限水 (仅在血钠 <125 mmol/L 时) 。
  • 利尿剂： 首选 螺内酯 (抗醛固酮) 联合 呋塞米 (Loop利尿剂)。
    • 典型比例： 螺内酯 100mg : 呋塞米 40mg (维持钾平衡) 。
    • 体重控制： 伴水肿者 <1kg/d，无水肿者 <0.5kg/d 。
  • 顽固性腹水： 大量放腹水 (LVP) + 输注白蛋白 (8g/L腹水)；TIPS 。

2. 食管胃底静脉曲张出血 (GEVB) 的防治

  • 一级预防 (防止首次出血)： 非选择性β-受体阻滞剂 (NSBBs) (如普萘洛尔) 或 内镜下套扎 (EVL) 。
  • 急性出血治疗：
    • 复苏： 限制性输血 (Hb目标 7-9 g/dL) 。
    • 药物： 血管活性药物 (生长抑素/特利加压素) + 预防性抗生素 (头孢曲松) 。
    • 内镜： 12小时内行内镜下套扎 (EVL) 或硬化剂注射 (EVS) / 组织胶注射 (针对胃底静脉) 。
    • 挽救治疗： 三腔二囊管压迫 (暂时)、TIPS 。
  • 二级预防 (防止再出血)： NSBBs + EVL，或 TIPS 。

3. 病因治疗

  • 抗病毒 (HBV/HCV)、戒酒等 。

4. 终末期治疗

  • 肝移植 (Liver Transplantation)：是治愈失代偿期肝硬化的唯一方法 。