第一部分：肝脏解剖与生理基础

1. 肝脏解剖特征

  • 形态与重量： 人体最大的实性器官，重约 1200-1500g (占体重2%)。
  • 位置： 上界平右锁骨中线第五肋间，下界平右肋缘。
  • Glisson鞘 (Glisson’s capsule)： 包绕门静脉、肝动脉和肝胆管的结缔组织鞘，延伸入肝内。

2. 肝脏分段 (Couinaud分段法)

  • 分段依据： 以门静脉和肝静脉的分布为基础。
  • 分段结构 (5叶8段)：
    • 尾状叶 (I段)：位于后方，具有独立汇入下腔静脉的静脉回流。
    • 左外叶：II段 (上)、III段 (下)。
    • 左内叶：IV段。
    • 右前叶：V段 (下)、VIII段 (上)。
    • 右后叶：VI段 (下)、VII段 (上)。
  • 肝中静脉 (MHV) 临床意义： 是左、右半肝的分界线；肝切除时需注意保留，以免引起引流区域充血坏死。

3. 肝脏血流阻断技术

  • Pringle手法： 临时阻断肝十二指肠韧带 (入肝血流)，用于控制术中出血。
  • 常温下阻断时限：
    • 正常肝脏：单次阻断最长可达 60分钟 (通常<20分钟/次，间断阻断)。
    • 肝硬化肝脏：单次阻断应 <15分钟。

第二部分：原发性肝癌 (Primary Liver Cancer)

1. 流行病学

  • 高危人群： 40-50岁高发，男性多见。
  • 核心病因：
    • 乙型肝炎 (HBV)：我国 90% 的肝癌患者合并乙肝 (欧美仅10%)。
    • 肝硬化：75%-90%的肝癌伴有肝硬化；病程演变常为“肝炎—肝硬化—肝癌”。
    • 其他因素：黄曲霉素、污染水源 (蓝绿藻毒素)、酒精。

2. 病理学分类

  • 组织学类型：
    • 肝细胞癌 (HCC)：最常见 (90%)。
    • 胆管细胞癌：来源于胆管上皮，不分泌胆汁。
    • 混合型肝癌。
  • 大体形态分类 (按大小)：
    • 微小肝癌：直径 <2cm。
    • 小肝癌：直径 2cm - 5cm (国内标准：单个≤5cm或两个之和≤5cm)。
    • 大肝癌：直径 5cm - 10cm。
    • 巨大肝癌：直径 >10cm。

3. 转移途径

  • 血行转移 (主要途径)：
    • 肝内转移：癌细胞侵犯门静脉形成癌栓，导致肝内多发转移。
    • 肝外转移：最常见于 肺 (50%)，其次为骨、脑。
  • 淋巴转移： 肝门淋巴结、胰周、腹膜后淋巴结。

4. 临床表现

  • 早期症状： 亚临床期 (起病至诊断约10个月) 常无症状，仅AFP轻度升高。

  • 典型症状： 肝区疼痛 (最常见)、消瘦、乏力、纳差、腹胀。

  • 体征： 肝肿大、黄疸、腹水。

  • 伴癌综合征 (Paraneoplastic Syndrome)： 自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症等。

5. 诊断标准 (定性 + 定位)

  • AFP (甲胎蛋白) 诊断标准：

    • AFP ≥400 ng/ml，持续 4周 以上。

    • AFP ≥200 ng/ml，持续 8周 以上。

    • 排除条件：需排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎瘤。

  • 影像学特征 (定位与定性)：

    • CT/MRI 典型表现：动脉期快速强化 (High enhancement)，静脉期/延迟期造影剂迅速廓清 (Washout)，即“快进快出”征象。

    • B超：首选筛查方法，可见“声晕征”。

    • 普美显 (Primovist) MRI：对微小肝癌及肝内转移灶诊断优于CT。

  • 穿刺活检适应证： 影像学不典型，或AFP不高但有新发占位者。

6. 鉴别诊断

  • 肝血管瘤：增强扫描呈“快进慢出” (周边结节状强化，逐渐向中心填充)。

  • 继发性肝癌：原发癌病史，AFP多阴性，影像学呈“牛眼征” (中心坏死)。

  • 肝脓肿：全身感染症状 (寒战高热)，白细胞升高，CT见液化坏死区及环形强化。

第三部分：原发性肝癌的治疗

1. 手术切除 (首选与金标准)

  • 适应证：

    • 局限于半肝或一叶。

    • 无门静脉主干或下腔静脉癌栓。

    • 无严重肝硬化，肝功能代偿良好 (Child-Pugh A级)。

  • 切除范围：

    • 伴肝硬化：距肿瘤边缘 2cm 切除。

    • 无肝硬化：可耐受 70%-80% 肝体积切除。

    • 有肝硬化：仅可耐受 50% (A级) 或 25% (B级) 切除。

2. 肝移植 (Liver Transplantation)

  • 适应证： 肝功能衰竭、符合米兰标准 (单发≤5cm，或多发≤3个且最大≤3cm，无血管侵犯) 的肝癌。

  • 优势： 同时解决肿瘤和肝硬化基础病变。

3. 介入治疗 (TACE - 经导管动脉化疗栓塞)

  • 原理： 利用肝癌主要由肝动脉供血 (90-95%)，而正常肝组织由门静脉供血的差异。

  • 禁忌证： 门静脉主干癌栓 (完全阻塞)、严重黄疸/腹水、肝功能严重衰竭。

4. 局部消融治疗 (RFA)

  • 适应证： 小肝癌 (≤3cm 效果最好，可达根治效果)。

  • 原理： 射频产生热量使局部温度达 60-100℃，导致肿瘤凝固性坏死。

5. 转化治疗技术 - ALPPS

  • 全称： 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术。

  • 目的： 针对剩余肝体积 (FLR) 不足的巨大肝癌患者，促进健侧肝脏在短时间内 (约7天) 快速增生，以获得手术切除机会。

第四部分：肝脏良性肿瘤与感染

1. 肝海绵状血管瘤 (Cavernous Hemangioma)

  • 流行病学： 最常见的肝脏良性肿瘤，女性多见。

  • CT特征： 平扫低密度；增强期边缘结节状强化，随时间向中心填充，呈“早出晚归” (快进慢出) 表现。

  • 手术指征： 肿瘤巨大 (>10cm)、生长速度快、有压迫症状或破裂出血风险。

2. 肝局灶性结节增生 (FNH)

  • 病理特征： 正常肝细胞+库普弗细胞排列紊乱，中央有星状瘢痕 (Central Scar)。

  • CT特征： 动脉期显著均匀强化 (除中央瘢痕外)，中央瘢痕在延迟期强化。

  • 核素扫描： 可摄取硫胶 (因含库普弗细胞)，与肝癌 (不摄取) 鉴别。

3. 肝腺瘤 (Hepatic Adenoma)

  • 高危因素： 长期口服避孕药的女性。

  • 风险： 有恶变和自发破裂出血倾向。

  • 治疗原则： 建议尽早手术切除。

4. 肝脓肿 (Liver Abscess)

  • CT特征： “双环征”或“靶征” (脓肿壁环形强化，周围有水肿带)。

  • 治疗： 抗生素治疗 + 穿刺引流。

5. 肝包虫病 (Hydatid Disease)

  • 病原体： 细粒棘球绦虫 (囊型) 或 多房棘球绦虫 (泡型)。

  • 手术原则： 清除内囊，严防囊液外溢 (避免过敏性休克或种植复发)，消灭外囊残腔。