第一部分：胆道系统解剖与生理基础

1. 胆囊三角 (Calot’s Triangle)

  • 定义与边界：由胆囊管、肝总管及肝脏下缘所构成的三角区。
  • 内容物：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管。
  • 临床意义：是胆道手术中极易发生误伤的危险区域 (必须仔细辨认)。

2. 胆道系统的生理功能

  • 胆囊功能：浓缩、储存、排出胆汁，并分泌粘液。
  • 胆汁分泌量：每日分泌量约 800-1200ml。
  • 胆汁成分：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱。
  • 肠肝循环：大部分胆汁酸在回肠被重吸收回到肝脏。

3. 特殊检查方法

  • B超 (Ultrasonography)：胆道疾病的首选检查方法 (诊断胆囊结石准确率 95-98%)。
  • ERCP (内镜逆行胰胆管造影)：
    • 特点：有创，可进行胆道成像及治疗 (如取石、EST)。
    • 并发症：急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎。
  • MRCP (磁共振胰胆管成像)：
    • 特点：无创，仅用于诊断，观察静态图像，分辨率高。
  • PTC (经皮肝穿刺胆管造影)：用于梗阻性黄疸的诊断及引流 (PTCD)。

第二部分：胆石症 (Cholelithiasis)

1. 胆石分类与成因

  • 胆固醇结石 (Cholesterol Stones)：
    • 占比：约占 80%。
    • 形成机制：胆汁中胆固醇过饱和 (成石性胆汁)；促成核因子 (粘液/糖蛋白) 作用；胆囊收缩功能下降。
  • 胆色素结石 (Pigment Stones)：
    • 成分：以胆红素钙为主。
    • 形成机制：细菌感染 (大肠杆菌等产生 β-葡萄糖醛酸酶)，将结合胆红素水解为游离胆红素，与钙结合形成沉淀 (Maki学说)。
  • 混合性结石。

2. 胆囊结石 (Cholecystolithiasis)

  • 临床表现：
    • 典型症状：胆绞痛 (Biliary Colic) (进食油腻后右上腹阵发性绞痛，放射至右肩/背)。
    • Mirizzi 综合征：胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管，引起梗阻性黄疸和胆管炎。
    • 无症状结石 (Silent stone)：约占 20%-40%。
  • 治疗原则：
    • 首选术式：腹腔镜胆囊切除术 (LC)。
    • 预防性切除指征 (即使无症状也建议手术)：
      • 结石直径 > 2.0 - 3.0 cm。
      • 合并糖尿病。
      • 瓷化胆囊 (Porcelain Gallbladder) (癌变风险高)。
      • 充满型胆囊结石。
      • 胆囊息肉 > 1cm。
    • 保胆取石：复发率高，缺乏循证医学证据，不推荐广泛使用。

3. 肝外胆管结石 (Choledocholithiasis)

  • 临床表现 (Charcot 三联征)：

    • 腹痛 (Abdominal Pain)。
    • 寒战高热 (Chills & High Fever)。
    • 黄疸 (Jaundice)。
    • 特征：症状常呈间歇性发作。

  • 并发症：胆源性胰腺炎、胆管炎、肝脓肿。

  • 治疗：

    • 手术：胆总管切开取石 + T管引流。
    • 内镜：ERCP + EST (内镜下括约肌切开术) 取石。

4. 肝内胆管结石 (Hepatolithiasis)

  • 特点：多为胆色素结石，常伴有胆管狭窄。
  • 病理改变：狭窄、梗阻、感染、肝叶萎缩、纤维化，长期可致胆管癌。
  • 治疗原则：解除梗阻、去除病灶 (如肝叶切除)、通畅引流。

第三部分：胆道感染

1. 急性胆囊炎 (Acute Cholecystitis)

  • 病因：95% 为结石性 (结石嵌顿梗阻)；5% 为非结石性 (严重创伤、缺血)。
  • 体征：右上腹压痛，Murphy 征阳性 (深压胆囊区深吸气时因疼痛屏气)。
  • 治疗：
    • 手术时机：发病 48-72小时 内最佳。
    • 术式：胆囊切除术；若病情危重不宜手术，可行超声引导下胆囊穿刺造瘘。

2. 急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC / ACST)

  • 定义：胆道感染的严重阶段，属于外科急腹症。
  • 病理生理：胆管完全梗阻 + 化脓性感染 -> 胆管内高压 -> 细菌/毒素逆流入血 -> 脓毒症 / 感染性休克。
  • 临床表现 (Reynolds 五联征)：
    • 在 Charcot 三联征 (腹痛、寒战高热、黄疸) 基础上，增加：
    • 休克 (Shock)。
    • 中枢神经系统受抑制 (CNS Depression) (神志淡漠、嗜睡、昏迷)。
  • 治疗原则：
    • 核心：紧急手术解除胆道梗阻，减压引流，抢救生命。
    • 方法：胆总管切开减压 + T管引流；或 PTCD / ENBD (鼻胆管引流)。

第四部分：特殊胆道疾病

1. 胆道蛔虫病 (Biliary Ascariasis)

  • 典型症状：突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，间歇期宛如常人。
  • 体征特征：“症征不符” (剧烈的腹痛症状与轻微的腹部体征形成反差)。
  • 治疗：非手术治疗为主 (解痉、利胆驱蛔)；出现严重并发症时手术。

2. 先天性胆管扩张症 (Choledochal Cyst)

  • 典型三联征：腹痛、腹部包块、黄疸。
  • 癌变风险：较正常人高，建议手术切除扩张胆管并重建。

第五部分：胆道肿瘤

1. 胆囊癌 (Gallbladder Carcinoma)

  • 高危因素：胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊腺瘤、胰胆管汇合异常。
  • 病理：腺癌 (82%) 最常见。
  • 转移途径：淋巴转移、直接浸润 (肝脏)、血行转移。
  • 治疗：根治性手术 (如 IVb + V 段肝切除 + 淋巴结清扫)。

2. 胆管癌 (Cholangiocarcinoma)

  • 肝门部胆管癌 (Klatskin Tumor)：
    • 位置：左右肝管汇合部。
    • Bismuth-Corlett 分型：
      • I型：肿瘤位于汇合部以下。
      • II型：肿瘤侵犯汇合部。
      • IIIa型：侵犯右肝管。
      • IIIb型：侵犯左肝管。
      • IV型：双侧肝管均受累。
  • 预后：根治性切除 (R0切除) 是提高生存率的关键。