腹外疝笔记

第一部分：概述与定义

1. 核心概念

• 疝 (Hernia) 的定义： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 。

• 腹外疝 (External Abdominal Hernia) 的定义： 腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出 。

• 真性腹外疝： 疝内容物连同壁层腹膜（疝囊）一起突出腹腔 。

• 腹内疝 (Internal Abdominal Hernia) 的定义： 腹腔内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内 。

2. 疝的组成

• 疝囊： 壁层腹膜经疝门向外突出的囊袋结构，分为颈、体、底三部。疝囊颈是疝环所在部位，是疝突出的门户 。

• 疝内容物： 进入疝囊的腹内脏器或组织。小肠最常见，其次是大网膜 。

• 疝外被盖： 疝囊以外的各层组织 。

3. 病因

• 腹壁强度降低： 是疝发生的基础 。

  • 先天性因素：精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环；腹白线发育不全 。

  • 后天性因素：手术切口愈合不良、外伤、感染、老龄导致肌肉萎缩、肥胖 。

• 腹内压力增高： 是疝发生的诱发因素 。

  • 常见原因：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（前列腺增生）、腹水、妊娠、举重、婴儿啼哭 。

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第二部分：腹外疝的临床病理分类

1. 易复性疝 (Reducible Hernia)

• 特点： 疝内容物很容易回纳入腹腔 。

• 表现： 站立或腹压增加时突出，平卧或手推时消失。

2. 难复性疝 (Irreducible Hernia)

• 特点： 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔 。

• 常见原因： 疝内容物（多为大网膜）与疝囊发生粘连 。

• 特殊类型（滑动性疝）： 盲肠、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分 。

3. 嵌顿性疝 (Incarcerated Hernia)

• 定义： 疝囊颈（疝环）弹性收缩，将疝内容物卡住，使其不能回纳 。

• 机制： 强力排便等导致腹内压骤增 -> 疝环扩张 -> 内容物脱出 -> 疝环弹性回缩 -> 嵌顿 。

• 后果： 若不及时处理，可发展为绞窄性疝。

4. 绞窄性疝 (Strangulated Hernia)

• 定义： 嵌顿疝未能及时解除，导致疝内容物（肠管）出现血运障碍（缺血坏死） 。

• 临床意义： 嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，处理不及时可致肠坏死、腹膜炎 。

5. 特殊命名的疝

• Richter疝 (肠管壁疝)： 嵌顿的内容物仅为肠管壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊，肠腔未完全梗阻，无明显肠梗阻症状，易延误诊断，多见于股疝 。

• Littre疝： 嵌顿的内容物为Meckel憩室 。

• 逆行性嵌顿疝 (Maydl疝)： 嵌顿的肠管呈W形，疝囊内有两段肠管，而中间段肠管位于腹腔内，腹腔内的肠管可能先发生坏死 。

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第三部分：腹股沟疝 (Inguinal Hernia)

1. 流行病学

• 发病率： 占所有腹外疝的 90% - 95% 。

• 性别差异： 男性显著多于女性 。

• 类型分布： 斜疝占 90%，直疝占 5% 。

2. 关键解剖结构

• 腹股沟管 (Inguinal Canal)： 位于腹股沟韧带内上方，长约4-5cm 。

  • 两口：

    • 内口 (深环)： 腹横筋膜的卵圆孔，位于腹股沟韧带中点上方1.5-2cm 。

    • 外口 (浅环)： 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节外上方 。

  • 四壁：

    • 前壁： 皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜 。

    • 后壁： 腹横筋膜、腹股沟镰（联合腱） 。

    • 上壁： 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 。

    • 下壁： 腹股沟韧带、陷窝韧带 。

• 直疝三角 (Hesselbach Triangle)：

  • 边界： 外侧边为腹壁下动脉；内侧边为腹直肌外缘；底边为腹股沟韧带 。

  • 意义： 腹股沟直疝由此区域突出，此处无腹肌覆盖，仅有腹横筋膜和腹外斜肌腱膜 。

3. 腹股沟斜疝 (Indirect Inguinal Hernia)

• 定义： 疝囊经过腹壁下动脉外侧的内环突出，穿过腹股沟管，出外环，可进入阴囊 。

• 发病机制：

  • 先天性： 睾丸下降后，鞘状突未闭锁或闭锁不全 。

  • 后天性： 腹股沟区解剖薄弱 + 腹内压增高 。

• 临床表现： 腹股沟区可复性肿块，呈梨形，可坠入阴囊。

4. 腹股沟直疝 (Direct Inguinal Hernia)

• 定义： 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 。

• 特点： 多见于老年人，极少嵌顿 。

5. 斜疝与直疝的鉴别诊断 (重点)

鉴别点	斜疝 (Indirect)	直疝 (Direct)
发病年龄	多见于儿童及青壮年	多见于老年
突出途径	经腹股沟管突出，可进阴囊	由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形	椭圆或梨形，上部呈蒂柄状	半球形，基底较宽
回纳后压住内环	疝块不再突出	疝块仍可突出
精索与疝囊关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉关系	疝囊颈在腹壁下动脉外侧	疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会	较多	极少

6. 鉴别诊断 (与其他疾病)

• 睾丸鞘膜积液： 透光试验阳性，肿块完全局限在阴囊内，摸不到腹股沟管内的蒂柄 。

• 交通性鞘膜积液： 肿块大小随体位改变，透光试验阳性 。

• 精索鞘膜积液： 肿块位于腹股沟管或精索睾丸上方，牵拉睾丸肿块随之移动 。

• 隐睾： 患侧阴囊内空虚，腹股沟管内可触及肿大的睾丸，挤压有胀痛 。

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第四部分：腹股沟疝的治疗

1. 非手术治疗

• 适应证：

  • 1岁以下婴幼儿（有自愈可能） 。

  • 年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者 。

• 方法： 医用疝带压迫内环 。

2. 手术治疗 (基本原则)

• 传统疝修补术：

  • 疝囊高位结扎术： 适用于婴幼儿或绞窄性疝伴肠坏死局部感染严重者 。

  • 加强前壁： Ferguson法（在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上） 。

  • 加强后壁：

    • Bassini法（精索后方，缝合腹内斜肌下缘/联合腱与腹股沟韧带） 。

    • Halsted法（精索后方，类似于Bassini但精索移至皮下） 。

    • McVay法（精索后方，缝合至耻骨梳韧带，适用于股疝及大斜疝、直疝） 。

    • Shouldice法（多层缝合修补，复发率低） 。

• 无张力疝修补术 (Tension-free Hernioplasty)：

  • 原理： 利用人工高分子材料网片进行修补，无张力，疼痛轻，恢复快，复发率低 。

  • 常用术式： 平片修补 (Lichtenstein)、疝环充填式 (Rutkow)、巨大补片加强内囊手术 (Stoppa) 。

• 腹腔镜疝修补术 (Laparoscopic Repair)：

  • 特点： 创伤小、恢复快、复发率低 。

  • 术式：

    • TAPP (经腹腔腹膜前修补) 。

    • TEP (完全腹膜外修补) 。

    • IPOM (腹腔内网片修补) 。

3. 嵌顿性疝的处理

• 紧急手术： 防止肠管坏死。

• 手法复位指征：

  • 嵌顿时间短 (< 3-4小时)，局部压痛不明显，无腹膜刺激征 。

  • 年老体弱或伴严重并发症估计不能耐受手术 。

• 手术注意事项： 若肠管已坏死，仅做肠切除吻合 + 疝囊高位结扎，不宜做疝修补术（防感染） 。

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第五部分：其他类型的腹外疝

1. 股疝 (Femoral Hernia)

• 定义： 疝囊经股环、股管向卵圆窝突出的疝 。

• 解剖： 股管上口为股环，下口为卵圆窝。股环边界：前（腹股沟韧带）、后（耻骨梳韧带）、内（腔隙韧带/Gimbernat韧带）、外（股静脉） 。

• 特点：

  • 多见于40岁以上妇女 。

  • 疝块位于腹股沟韧带下方卵圆窝处，呈半球形 。

  • 由于股环狭小，最易发生嵌顿和绞窄 (60%) 。

• 治疗： 确诊后应及时手术。常用 McVay法 修补 。

2. 脐疝 (Umbilical Hernia)

• 小儿脐疝： 2岁以内非手术治疗（胶布粘贴法）；2岁以上手术 。

• 成人脐疝： 多见于中年肥胖女性，原则上应手术治疗 。

3. 切口疝 (Incisional Hernia)

• 病因： 最主要原因是切口感染 (30%)，其次是缝合技术不良、腹内压增高等 。

• 特点： 腹壁切口处肿块，无完整疝囊（多为腹膜和瘢痕组织）。

• 治疗： 主要是手术修补 。