第一部分：急腹症 (Acute Abdomen) 概论

1. 定义与分类

  • 急腹症的定义： 以急性腹痛为就诊主诉或临床主要表现，需要及时外科处理的腹部疾病。
  • 外科急腹症的特点： 发病急、进展快、病情重。
  • 学科交叉： 需排除内科急腹症（如急性心梗、糖尿病酮症酸中毒）、妇科急腹症（如异位妊娠破裂）等。

2. 腹痛的病理生理机制 (三种类型)

  • 内脏痛 (Visceral Pain) 的产生机制： 由内脏神经（植物神经）的痛觉纤维传入中枢。

    • 内脏痛的敏感刺激： 对牵拉、痉挛、膨胀、缺血等刺激敏感；对切割、烧灼刺激不敏感。

    • 内脏痛的临床特点： 定位不准确，感觉模糊（钝痛、绞痛、不适感），常伴有恶心、呕吐等消化道症状及出汗等自主神经反射。

  • 躯体痛 (Somatic Pain) 的产生机制： 由躯体神经（脊神经）的敏感痛觉纤维传入。

    • 躯体痛的敏感刺激： 对机械性（切割）、化学性（胃酸、胰液）、物理性（温度）刺激非常敏感。

    • 躯体痛的临床特点： 定位准确，程度剧烈而持续，可引发腹肌紧张（防御反射）。

  • 牵涉痛 (Referred Pain) 的定义： 内脏痛觉信号传入脊髓时，影响同一脊髓节段支配的体表区域，导致该区域出现疼痛或痛觉过敏。

    • 常见牵涉痛部位：

    • 胆囊炎/胆石症：放射至右肩背部（肩胛下角）。

    • 胰腺炎：放射至左腰背部。

    • 输尿管结石：放射至会阴部/大腿内侧。

第二部分：急腹症的临床诊断

1. 病史采集 (History Taking)

  • 现病史核心 (PQRST原则)：

    • 诱因 (Provocation)：油腻饮食（胆囊炎）、暴饮暴食/饮酒（胰腺炎）、剧烈运动后（肠扭转）。

    • 部位 (Position)：最先疼痛的部位往往是病变所在（转移性右下腹痛除外）。

    • 性质 (Quality)：

      • 阵发性绞痛：空腔脏器痉挛/梗阻（如胆绞痛、肾绞痛、机械性肠梗阻）。

      • 持续性钝痛/胀痛：实质性脏器肿大或炎症（如肝脓肿）。

      • 持续性剧痛：炎症、缺血、出血（如胰腺炎、绞窄性肠梗阻）。

      • 刀割样锐痛：化学性刺激（如消化性溃疡穿孔）。

    • 程度 (Severity)：与病情严重程度通常成正比（除老年人反应差外）。

    • 放射 (Radiation)：见牵涉痛。

  • 伴随症状：

    • 恶心呕吐：反射性（早期）、梗阻性（晚期，吐宿食/粪臭）、中枢性。

    • 排便排气：停止排气排便提示肠梗阻；果酱样便提示肠套叠；腥臭血便提示肠坏死。

    • 发热：先腹痛后发热（外科常见）；先发热后腹痛（内科常见）。

    • 黄疸：提示肝胆胰疾病。

    • 休克：出血性（宫外孕、肝脾破裂）、感染性（重症胆管炎、坏死性胰腺炎）。

  • 既往史： 既往腹部手术史（提示粘连性肠梗阻）。

  • 月经婚育史： 停经史（宫外孕）、月经中期（黄体破裂）。

2. 体格检查 (Physical Examination)

  • 视诊：

    • 腹式呼吸减弱/消失：提示弥漫性腹膜炎。

    • 腹部膨隆：肠梗阻、腹水、气腹。

    • 胃肠型/蠕动波：肠梗阻。

    • 腹壁静脉曲张：门脉高压。

    • Cullen征/Grey-Turner征：重症胰腺炎或腹腔内大出血。

  • 听诊：

    • 肠鸣音活跃/亢进：机械性肠梗阻（可闻及气过水声或金属音）。

    • 肠鸣音减弱/消失：麻痹性肠梗阻、弥漫性腹膜炎。

  • 叩诊：

    • 鼓音：胃肠胀气、人工气腹。

    • 肝浊音界缩小/消失：消化道穿孔（膈下游离气体）。

    • 移动性浊音：腹腔积液/积血（>1000ml）。

    • 肾区叩击痛：泌尿系结石/感染。

  • 触诊 (最重要的检查)：

    • 检查顺序：从健侧开始，最后检查患侧。

    • 腹膜刺激征：压痛 (Tenderness)、反跳痛 (Rebound tenderness)、肌紧张 (Muscular guarding)。

    • 板状腹：胃肠道穿孔导致剧烈肌紧张。

    • 揉面感：结核性腹膜炎。

    • Murphy征：胆囊炎。

    • 麦氏点 (McBurney point) 压痛：急性阑尾炎。

  • 直肠指诊 (DRE)：

    • 直肠前壁触痛/饱满：提示盆腔脓肿或积液。

    • 指套染血：消化道出血、肿瘤。

3. 辅助检查

  • 实验室检查：

    • 血常规 (WBC)：白细胞及中性粒细胞升高提示感染；Hb下降提示出血。

    • 尿常规：红细胞（泌尿系结石）。

    • 血/尿淀粉酶：升高提示急性胰腺炎。

    • HCG：排除异位妊娠。

  • 影像学检查：

    • 立位腹部平片 (X-ray)：

      • 膈下游离气体：确诊消化道穿孔。

      • 气液平面：确诊肠梗阻。

      • 高密度影：泌尿系结石。

    • B超 (Ultrasound)：诊断实质性脏器损伤（肝脾破裂）、胆道疾病、妇科急腹症、阑尾炎的首选。

    • CT (Computed Tomography)：对实质性脏器、胰腺、腹膜后病变及不明原因腹痛诊断价值高；CTA可诊断血管性疾病（肠系膜血管栓塞）。

  • 诊断性腹腔穿刺：

    • 不凝血：实质性脏器破裂（肝、脾、宫外孕）。

    • 混浊/脓性液体：化脓性腹膜炎。

    • 胆汁样液体：胆囊穿孔、十二指肠溃疡穿孔。

    • 食物残渣：胃肠道穿孔。

    • 血性臭味液体：绞窄性肠梗阻（肠坏死）。

    • 淀粉酶极高：坏死性胰腺炎。

第三部分：治疗原则

1. 非手术治疗适应证

  • 诊断明确且病情轻、全身情况好的单纯性炎症（如早期单纯性阑尾炎、轻症胰腺炎）。

  • 诊断不明确，但病情稳定，无腹膜炎体征者。

  • 有手术禁忌证者。

2. “四禁”原则 (诊断未明确前)

  • 禁食：以免加重负担或影响急诊手术。

  • 禁热敷：以免炎症扩散。

  • 禁灌肠/泻药：以免导致穿孔或炎症扩散。

  • 禁用强效镇痛药 (如吗啡/哌替啶)：以免掩盖病情（特别强调：但在病情剧烈且体征已明确、准备手术时可适当使用）。

3. “五抗”治疗

  • 抗感染。

  • 抗休克。

  • 抗水电解质紊乱。

  • 抗腹胀（胃肠减压）。

  • 抗脱水。

4. 手术治疗适应证

  • 急诊手术：

    • 腹腔内大出血（肝脾破裂、宫外孕）。

    • 消化道穿孔（气腹、弥漫性腹膜炎）。

    • 绞窄性肠梗阻/肠坏死。

    • 化脓性/坏疽性炎症（如化脓性阑尾炎、胆囊炎）。

    • 腹部创伤伴脏器损伤。

  • 剖腹探查指征：疑有腹内脏器损伤、腹膜炎及休克进行性加重、腹腔穿刺抽出不凝血或浑浊液等。

第四部分：急性弥漫性腹膜炎

1. 概念

  • 定义： 腹膜受到细菌感染、化学刺激或物理损伤等引起的弥漫性炎症反应。

2. 分类与病因

  • 继发性腹膜炎 (Secondary Peritonitis)：

    • 占比：最常见 (98%以上)。

    • 常见病因：空腔脏器穿孔（阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔）、外伤、手术污染、吻合口漏。

    • 主要致病菌：大肠埃希菌 (最多见)，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等（常为混合感染）。

  • 原发性腹膜炎 (Primary/Spontaneous Peritonitis)：

    • 特点：腹腔内无原发病灶。

    • 好发人群：婴幼儿、肝硬化腹水患者、肾病综合征患者。

    • 致病途径：

      • 血行播散（最常见）：呼吸道/泌尿道细菌入血。

      • 上行性感染：女性生殖道 -> 输卵管 -> 腹腔。

      • 透壁性感染：肠道细菌移位。

    • 主要致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌。

3. 病理生理

  • 腹膜充血水肿：大量液体渗出（主要是血浆样液体），导致血容量减少。

  • 毒素吸收：细菌毒素吸收入血，导致感染性休克。

  • 纤维素渗出：早期有利于粘连、局限炎症；晚期易导致粘连性肠梗阻。

  • 肠麻痹：毒素刺激导致肠管扩张、积气积液（肠鸣音消失）。

4. 临床表现

  • 腹痛：最主要症状，持续性、剧烈，原发病灶处最重。

  • 消化道症状：恶心呕吐（反射性 -> 麻痹性）。

  • 全身症状：高热、脉快、口渴、休克表现（脉细速、血压降）。

  • 腹部体征：

    • 腹膜刺激征 (主要体征)：压痛、反跳痛、肌紧张。

    • 板状腹：见于胃酸刺激（穿孔）。

    • 腹胀：肠麻痹所致。

    • 移动性浊音：腹腔积液。

5. 治疗

  • 非手术治疗：适用于原发性腹膜炎、病情轻且局限者。体位首选半卧位（利于脓液流向盆腔减少吸收，且利于呼吸）。

  • 手术治疗：

    • 原则：处理原发病灶（如修补穿孔、切除阑尾）、清理腹腔（吸净脓液、冲洗）、通畅引流。