第一部分：肝脏代谢功能指标（血清酶学）

1. 转氨酶 (ALT & AST) 基础

  • ALT (丙氨酸氨基转移酶) 分布：主要存在于肝细胞胞质中，是肝细胞受损最敏感的指标。
  • AST (天门冬氨酸氨基转移酶) 分布：存在于线粒体 (80%) 和胞质 (20%) 中。
  • AST 组织来源排序：心肌 > 肝 > 骨骼肌 > 肾。
  • ALT 组织来源排序：肝 > 肾 > 心肌 > 骨骼肌。
  • 半衰期差异：ALT (47小时) > AST (17小时)。

2. 转氨酶的临床意义 (AST/ALT 比值 - De Ritis Ratio)

  • 急性肝炎 (轻型)：AST/ALT < 1 (以ALT升高为主，主要损伤胞质)。
  • 酒精性肝病：AST/ALT > 2 (酒精主要损伤线粒体，且酒精抑制ALT活性)。
  • 慢性肝炎/肝硬化：AST/ALT > 1 (提示病程迁延或损伤深达线粒体)。
  • 肝癌：AST/ALT > 3。
  • 急性重症肝炎：AST/ALT > 1 (线粒体破坏)。

3. 特殊病理现象

  • 酶胆分离 (Enzyme-Biliary Separation)：
    • 定义：在急性重症肝炎中，胆红素进行性升高，而 ALT 活性反而下降甚至正常。
    • 病理机制：大量肝细胞坏死，导致无酶可释。
    • 临床意义：提示预后不良，是重症肝炎临终前的表现。
  • 巨AST酶：AST与免疫球蛋白结合形成的复合物，导致检测值假性升高。

第二部分：肝脏分泌/排泄功能指标

1. 碱性磷酸酶 (ALP)

  • 主要来源：肝脏 (ALP2)、骨骼 (ALP3)、胎盘 (ALP4, 妊娠晚期)。

  • 分布部位：肝细胞膜和毛细胆管微绒毛。

  • 临床意义：胆汁淤积的敏感指标。

    • 肝外胆管完全梗阻：ALP显著升高 (可达正常上限10倍)。
    • 肝内占位/肝癌：ALP升高比转氨酶明显。

  • 非疾病因素升高：

    • 儿童/青少年：骨骼生长，ALP生理性升高 (可达成人2-4倍)。
    • 妊娠中晚期：胎盘分泌，分娩后恢复。
    • 进食：高脂/高糖饮食后可升高。
      ![[Pasted image 20260104143043.png]]
      2. γ-谷氨酰基转移酶 (GGT/γ-GT)

  • 临床意义：

    • 胆汁淤积：与ALP同时升高。
    • 酒精性肝损害：最敏感的酶学指标之一 (长期饮酒者GGT明显升高)。
    • 肝癌：合成量明显增高。

  • 诊断标准 (胆汁淤积性肝病)：ALP > 1.5 × ULN 且 GGT > 3 × ULN。
    ![[Pasted image 20260104143252.png]]
    3. 胆汁酸 (TBA)

  • 肠肝循环：约95%的胆汁酸在回肠中被重吸收，运输到门静脉，并通过门静脉输送回肝脏。在肝细胞再摄取后，胆汁酸被回收并分泌到胆汁中，并再次到达肠道，从而完成肝肠循环。

  • 胆汁酸谱变化：

    • 胆汁淤积性肝病：总胆汁酸↑，且胆酸/鹅脱氧胆酸 > 1 (保护性代偿)。
    • 肝细胞损伤性肝病：总胆汁酸↑，且胆酸/鹅脱氧胆酸 < 1 (12-羟化酶受损)。

  • 临床应用：

    • 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP)：胆汁酸是诊断和监测的最敏感指标。
    • 慢性肝炎：TBA > 20 μmol/L 提示活动性肝炎。
      ![[Pasted image 20260104143816.png]]
      4. 胆红素代谢与黄疸

  • 胆红素类型：

    • 未结合胆红素 (IBil/Bu)：脂溶性，有毒，不能通过肾小球 (尿胆红素阴性)。
    • 结合胆红素 (DBil/Bc)：水溶性，无毒，可通过肾小球 (尿胆红素阳性)。
    • δ-胆红素：与白蛋白共价结合，半衰期长 (约21天)，是梗阻性黄疸恢复期黄疸消退慢的原因。

  • 黄疸鉴别诊断表：

    • 溶血性黄疸：TB↑，IBil↑为主，尿胆原↑，尿胆红素(-)。
    • 肝细胞性黄疸：TB↑，IBil & DBil均↑，尿胆原(不一定)，尿胆红素(+)。
    • 梗阻性黄疸：TB↑，DBil↑为主 (>50%)，尿胆原↓/消失，尿胆红素(++)，陶土色便。
      ![[Pasted image 20260104145057.png]]

第三部分：肝脏合成功能指标

1. 血清蛋白质

  • 白蛋白 (Alb)：
    • 半衰期：约 21天。
    • 临床意义：反映慢性肝损伤 (急性期变化不明显)，A/G倒置提示预后较差。
  • 前白蛋白 (PA)：
    • 半衰期：仅 1.9天。
    • 临床意义：比白蛋白更敏感，反映早期肝损伤及营养不良指标。
  • 蛋白电泳特征：
    • 肝硬化：出现 β-γ 桥 (β区带与γ区带融合)。
    • 肝癌：可能在Alb和α1之间出现 AFP区带。
    • 多发性骨髓瘤：γ区出现高尖的 M蛋白。

2. 凝血因子

  • 特点：半衰期短 (如因子VII仅4-6小时)。
  • 临床意义：PT (凝血酶原时间) 延长是反映急性严重肝损伤（如肝衰竭）最早、最敏感的指标。

3. 胆碱酯酶 (ChE)

  • 分类：真性 (红细胞/神经)、假性 (肝脏合成)。
  • 临床意义：
    • 肝实质损伤：活性降低 (合成减少)。
    • 有机磷中毒：活性显著降低 (被抑制)。
    • 肾病综合征：活性升高。

第四部分：肝脏解毒功能指标

血氨 (Blood Ammonia)

  • 来源：肠道产氨 (主要)、肾脏/骨骼肌代谢。
  • 去路：肝脏鸟氨酸循环合成尿素 (主要去路)。
  • 升高原因：
    • 肝性脑病：尿素循环障碍，血氨积聚通过血脑屏障产生神经毒性。
    • 门体分流：血氨绕过肝脏直接进入体循环。
    • 上消化道出血：肠道产氨增加。
  • 检测注意事项：采血后需在 30分钟 内检测，避免溶血 (RBC内氨含量高)。