第一部分：肝功能不全概述

1. 核心定义

  • 肝功能不全 (Hepatic Insufficiency)：各种致肝损伤因素导致肝实质细胞和非实质细胞严重损伤，引起分泌、合成、代谢、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病的临床综合征。
  • 肝功能衰竭 (Hepatic Failure)：肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。

2. 常见病因

  • 生物性因素：肝炎病毒 (甲、乙、丙型等)、细菌、寄生虫、人腺病毒 (HAdV-41)、新冠病毒 (SARS-CoV-2) 等。
  • 理化性因素：
    • 药物：如对乙酰氨基酚 (APAP) 中毒。
    • 毒物：酒精、四氯化碳、毒蕈、N,N-二甲基亚硝胺 (复旦投毒案涉及毒物)。
  • 遗传性因素：肝豆状核变性 (Wilson病)。
  • 免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化 (PBC)、自身免疫性肝炎。
  • 营养性因素：缺乏胆碱、甲硫氨酸等抗脂肪肝物质。

第二部分：肝功能障碍的病理生理与临床表现

1. 物质代谢障碍

  • 糖代谢障碍 (低血糖)：
    • 机制：肝糖原储备减少；葡萄糖-6-磷酸酶破坏导致糖原分解障碍；胰岛素灭活减少。
  • 蛋白质代谢障碍 (低蛋白血症)：
    • 机制：白蛋白仅在肝脏合成，肝硬化时合成减少。
    • 指标：白蛋白 < 30g/L；A/G比值 < 1 (倒置)。
    • 后果：血浆胶体渗透压降低，促进腹水形成。
  • 脂类代谢障碍 (脂肪肝)：
    • 机制：肝内脂肪酸氧化减少，甘油三酯合成堆积，脂蛋白合成障碍。

2. 胆汁分泌与排泄功能障碍 (黄疸)

  • 高胆红素血症：肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄任一环节障碍。
  • 临床体征：皮肤、黏膜、巩膜黄染。

3. 凝血与纤溶障碍 (出血倾向)

  • 凝血因子合成减少：肝脏是合成凝血因子 (如II, VII, IX, X) 的主要场所。
  • 凝血因子消耗增多：DIC等情况。
  • 抗凝物质变化：抗凝血物质增多或纤溶亢进。
  • 血小板异常：脾功能亢进导致血小板破坏增加。

4. 免疫功能障碍

  • 肠源性内毒素血症 (Intestinal Endotoxemia)：
    • 定义：肝功能严重障碍时，肠道内毒素清除障碍，大量进入体循环。
    • 机制：枯否细胞 (Kupffer Cell) 功能被抑制；门体分流导致内毒素绕过肝脏；肠道粘膜屏障受损。

5. 生物转化功能障碍

  • 药物代谢障碍：药物半衰期延长，易发生药物中毒。
  • 激素灭活减弱：
    • 雌激素↑：导致蜘蛛痣 (Spider nevi)、肝掌、男性乳房发育。
    • 醛固酮 & ADH↑：导致水钠潴留，加重腹水。

6. 水电解质及酸碱平衡紊乱

  • 肝性腹水：
    • 形成机制：门静脉高压；血浆胶体渗透压降低 (白蛋白↓)；淋巴液回流受阻；醛固酮和ADH增多。
  • 电解质紊乱：
    • 低钾血症：醛固酮增多排钾；摄入不足；利尿剂使用。
    • 低钠血症：稀释性低钠 (ADH分泌增加)。
  • 碱中毒：
    • 低钾性碱中毒：低血钾导致H+向细胞内转移。
    • 呼吸性碱中毒：低氧血症或血氨刺激呼吸中枢导致过度通气。

第三部分：肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy, HE)

1. 定义与分期

  • 定义：继发于严重肝病的神经精神综合征。
  • 临床分期：
    • I期 (前驱期)：轻度性格、行为改变。
    • II期 (昏迷前期)：精神错乱、行为失常、出现扑翼样震颤。
    • III期 (昏睡期)：昏睡、严重精神错乱。
    • IV期 (昏迷期)：意识丧失，不能唤醒。

2. 核心发病机制学说

(1) 氨中毒学说 (Ammonia Toxicity Theory)

  • 血氨升高的原因：
    • 清除不足：鸟氨酸循环障碍 (ATP不足/酶受损)；门体分流使氨直接进入体循环。
    • 生成过多：上消化道出血 (血液蛋白分解产氨)；肠道pH > 6 (利于NH3吸收)；肌肉产氨增加；肾衰竭尿素弥散入肠道。
  • 氨对脑的毒性机制：
    • 干扰能量代谢：氨抑制丙酮酸脱氢酶；氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，消耗α-酮戊二酸 (三羧酸循环中间产物) 和 ATP。
    • 神经递质改变：兴奋性递质 (乙酰胆碱、谷氨酸) 减少；抑制性递质 (谷氨酰胺、GABA) 增加。
    • 膜电位干扰：抑制神经细胞膜 Na±K±ATP酶 活性。

(2) γ-氨基丁酸 (GABA) 学说

  • 机制：肝衰竭时，肠源性GABA清除减少，通过血脑屏障进入脑内。
  • 效应：GABA与突触后膜受体结合，使 Cl- 通道开放，大量Cl-内流，导致神经元超极化，产生抑制效应。

(3) 假性神经递质学说

  • 真性神经递质：去甲肾上腺素、多巴胺。
  • 假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。
  • 形成机制：食物中的芳香族氨基酸 (酪氨酸、苯丙氨酸) 在肠道脱羧生成酪胺和苯乙胺，肝功能衰竭时未被分解，入脑后经β-羟化酶作用形成假性递质。
  • 后果：假性递质竞争性取代真性递质，但生理效应极弱 (仅为真性递质的1/10-1/100)，导致中枢神经系统抑制。

(4) 血浆氨基酸失衡学说

  • 失衡特征：芳香族氨基酸 (AAA) (苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸) 升高；支链氨基酸 (BCAA) (亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸) 降低。
  • 后果：AAA与BCAA竞争同一载体入脑，BCAA减少导致AAA大量入脑，生成假性神经递质或5-羟色胺 (抑制性)。

3. 常见诱因

  • 氮负荷增加：上消化道出血 (最常见)、高蛋白饮食、便秘、氮质血症。
  • 血脑屏障通透性增加：感染 (TNF-α, IL-6)。
  • 脑敏感性增高：使用镇静剂、麻醉剂。

4. 治疗原则

  • 降低血氨：乳果糖 (酸化肠道，减少NH3吸收)；口服抗生素 (杀灭产氨细菌)；谷氨酸钠/精氨酸。
  • 纠正氨基酸失衡：补充 支链氨基酸 (BCAA)。
  • 对抗假性递质：左旋多巴。

第四部分：肝肾综合征 (Hepatorenal Syndrome, HRS)

1. 定义

  • 肝硬化失代偿期或暴发性肝炎发生的功能性肾功能衰竭。
  • 特点：起病时肾脏无器质性病变，表现为少尿/无尿、氮质血症。

2. 发病机制

  • 关键环节：肾血管剧烈收缩，导致肾血流量和肾小球滤过率显著降低。
  • 通路机制：
    1. 门脉高压 -> 内脏血管扩张 -> 有效循环血量减少。
    2. 交感-肾上腺髓质系统兴奋 -> 肾血管收缩。
    3. 肾素-血管紧张素系统 (RAAS) 兴奋 -> 强烈收缩肾血管。
    4. 血管活性物质失衡：舒血管物质 (前列腺素、激肽) 合成减少，缩血管物质 (血栓素、内皮素) 增加。

3. 临床标志

  • 少尿或无尿。
  • 血清尿素和肌酐升高。
  • 稀释性低钠血症。