糖尿病

一、定义（Definition）

糖尿病是一组以慢性高血糖（chronic hyperglycemia） 为特征的代谢性疾病群（metabolic diseases），由胰岛素分泌缺陷（defects in insulin secretion） 和/或胰岛素作用减弱（insulin resistance） 所致。

核心病理后果：

• 长期高血糖导致眼、肾、神经、心脑血管、外周血管等多器官靶损害
• 常伴碳水化合物、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱
• 急性失代偿可发展为DKA（糖尿病酮症酸中毒） 或HHS（高渗高血糖状态），危及生命

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二、流行病学（Epidemiology）

指标	数据（中国，2018-2019年）
患病率	12.4%（按ADA 2010标准为12.8%）
知晓率	36.7%
治疗率	32.9%
控制率	50.1%

📌 临床意义：自2013年以来患病率持续上升（10.4% → 12.4%），但知晓率、治疗率仍处于极低水平，提示大量患者处于"未诊断-未治疗"状态。

📌 全球视角：据IDF Diabetes Atlas 2021，全球糖尿病患者已超5.37亿，预计2045年将达7.83亿。

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三、病因与发病机制（Etiology & Pathogenesis）

🔬 Pathophysiology & Molecular Mechanism（病理生理与分子机制）

（一）总体框架

遗传易感性（Genes）+ 环境因素（Environment）
          ↓                    ↓
    β细胞功能缺陷        胰岛素抵抗
    (β-cell defect)    (Insulin Resistance)
          ↓                    ↓
          └────→ 高血糖 (Hyperglycemia) ←────┘
                       ↓
              糖尿病 (Diabetes Mellitus)

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（二）1型糖尿病（T1DM）——自身免疫介导的β细胞破坏

自然病程（Natural History）：

遗传易感 → 环境触发 → 免疫激活 → β细胞进行性破坏 → 胰岛素绝对缺乏 → 临床发病

1. 遗传因素——HLA基因

• 致病等位基因：HLA-DQ 和 HLA-DR 区域
  • 大多数T1DM患者携带 HLA-DR3 和/或 DR4 单体型
  • 强相关单体型：DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201
• 分子机制：HLA-II类分子异常 → 抗原呈递细胞（APC）将β细胞自身抗原（如GAD65、胰岛素原、IA-2）呈递给CD4⁺ T细胞 → 激活自身反应性T细胞 → CD8⁺ CTL直接杀伤β细胞 + 巨噬细胞/NK细胞旁路损伤 → 胰岛炎（insulitis）

2. 环境因素

• 病毒感染（柯萨奇B病毒、风疹病毒等）——分子模拟（molecular mimicry）
• 化学物质

3. 自身免疫标志物（Autoimmune Markers）

抗体	英文全称	临床意义
ICA	Islet Cell Autoantibodies	胰岛细胞抗体
GADA	Anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)	谷氨酸脱羧酶抗体，最常用
IAA	Autoantibodies to Insulin	胰岛素自身抗体
IA-2A	Anti-Tyrosine Phosphatase IA-2	酪氨酸磷酸酶抗体
ZnT8A	Anti-Zinc Transporter 8	锌转运蛋白8抗体

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（三）2型糖尿病（T2DM）——胰岛素抵抗 + β细胞功能进行性衰退

自然病程（Natural History）：

遗传易感基因 + 环境（肥胖/久坐/高热量饮食）
              ↓
      胰岛素抵抗（Insulin Resistance）↑↑
              ↓
    代偿性高胰岛素血症（Hyperinsulinemia）
              ↓
      β细胞功能逐渐衰竭
              ↓
  ┌─────────────────────────────────┐
  │  糖尿病前期（Prediabetes）      │
  │  · 餐后血糖先升高               │
  │  · 空腹血糖后升高               │
  └─────────────────────────────────┘
              ↓
      临床糖尿病（Overt T2DM）
              ↓ （病程约5-10年后）
      诊断（Diagnosis）

胰岛素抵抗的深层分子机制：

IRS-1/PI3K/Akt通路障碍 是核心：

正常通路：胰岛素 → IR（胰岛素受体，RTK）→ IRS-1磷酸化（酪氨酸位点）→ PI3K激活 → PIP₂→PIP₃ → Akt/PKB激活 → GLUT4转位至细胞膜 → 葡萄糖摄取↑

胰岛素抵抗时：

• 游离脂肪酸（FFA）↑ → 激活PKC-θ、IKKβ、JNK → IRS-1丝氨酸磷酸化（而非酪氨酸）→ 阻断下游PI3K信号
• 脂肪组织分泌TNF-α、IL-6等炎症因子 → NF-κB通路激活 → 加重胰岛素信号障碍
• 脂肪因子失衡：脂联素（adiponectin）↓（本应激活AMPK增敏胰岛素）、抵抗素（resistin）↑
• 内质网应激（ER stress）→ UPR（未折叠蛋白反应）→ β细胞凋亡

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四、临床表现（Clinical Manifestations）

（一）T1DM

特征	描述
发病年龄	任何年龄，多见于青少年
起病方式	急骤
典型症状	"三多一少"明显（多尿、多饮、多食、体重下降）
首发表现	常以无诱因的酮症/DKA起病
胰岛功能	空腹/餐后C肽显著降低，β细胞功能衰退快；可检测到自身抗体；葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平
体型	多无肥胖等胰岛素抵抗特征
自身抗体	GADA、ICA、IA-2A、ZnT8A 阳性

特殊亚型：

亚型	特点
暴发性1型糖尿病（Fulminant T1DM）	起病极急，迅速DKA；HbA1c可正常（因病程极短）；C肽几乎测不到；多数抗体阴性；血清胰酶↑
LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）	进展缓慢，早期酷似T2DM；靠抗体检测+胰岛功能衰退速度鉴别

（二）T2DM

特征	描述
发病年龄	较晚（近年年轻化）
起病方式	隐匿、缓慢
伴随表现	代谢综合征：超重/肥胖、黑棘皮、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症
早期特征	高胰岛素血症
酮症倾向	少有自发性酮症
治疗反应	口服降糖药有效
胰岛功能	相对较好，抗疫阴性

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五、诊断标准（Diagnostic Criteria）

（一）1999年WHO标准 + HbA1c标准

指标	诊断切点	备注
空腹血糖（FPG）	≥ 7.0 mmol/L	空腹≥8h
OGTT 2h血糖	≥ 11.1 mmol/L	75g葡萄糖负荷
随机血糖	≥ 11.1 mmol/L	需有典型症状或高血糖急性并发症
HbA1c	≥ 6.5%	标准化检测方法；反映近8-12周血糖水平；不能反应瞬时和波动情况；不能确定是否发生低血糖
GA（糖化白蛋白）	正常11%~17%	评价短期控制情况

⚠️ 无糖尿病症状者，需另一日重复测定确认。

（二）糖尿病前期界值

![[Pasted image 20260623194250.png]]

• IFG（空腹血糖受损）：FPG 6.1~6.9 mmol/L
• IGT（糖耐量异常）：OGTT 2h 7.8~11.0 mmol/L

（三）OGTT操作规范

1. 试验前≥3天不限制饮食（碳水化合物 >150g/天）
2. 测试之前需要前3日摄入足够碳水，停用可能影响结果的药物，不喝茶、咖啡、吸烟、剧烈运动等
3. 空腹8-14小时（可饮水）
4. 75g无水葡萄糖溶于250-300ml水，5分钟内饮完
5. 分别于空腹和饮糖水后2小时取静脉血测血浆葡萄糖
6. 必须要用静脉血测定血糖；随访可用末梢血糖

（四）诊断标准

• 诊断线索：三多一少症状，急、慢性并发症或伴发病首诊；高危人群（IGR史、年龄≥35岁、超重或肥胖、T2DM一级亲属、GDM史、缺乏体力活动者、多囊卵巢综合征、长期接受抗抑郁药物治疗或有类固醇类药物使用史等）；35岁以上常规筛查糖尿病
• 诊断标准：
  ![[Pasted image 20260618161533.png]]

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六、分型（Classification）

WHO 1999年分型

分型	核心特征
1型糖尿病	自身免疫介导/特发性β细胞破坏 → 胰岛素绝对缺乏
2型糖尿病	胰岛素抵抗为主 + β细胞功能进行性衰退
妊娠糖尿病（GDM）	妊娠期间首次发现的糖耐量异常（多妊娠晚期24W；12W以前可能是糖尿病合并妊娠）
特殊类型糖尿病	病因明确（见下表）

特殊类型糖尿病

类别	代表性疾病/机制
单基因糖尿病	MODY（青少年发病的成年型糖尿病）；线粒体基因突变（DNA 3243位点 A→G最常见）
胰岛素作用的单基因缺陷	胰岛素受体基因突变等
胰腺外分泌疾病	慢性胰腺炎、胰腺切除、囊性纤维化等
内分泌疾病	库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲亢
药物/化学诱导	糖皮质激素、免疫检查点抑制剂（PD-1/PDL-1/CTLA-4）
感染	先天性风疹、CMV等
免疫介导的不常见形式	抗胰岛素受体抗体等
遗传综合征相关	Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等

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七、鉴别诊断（T1DM vs T2DM）

鉴别要点	1型糖尿病	2型糖尿病
发病年龄	多青少年，可任何年龄	多中老年（近年年轻化）
起病方式	急	缓
症状	重，自发酮症	轻或无
体型	多非肥胖	常伴肥胖、代谢综合征
口服药反应	差，很快需胰岛素	有效
家族史	多无	多有
自身抗体	阳性	阴性
C肽水平	显著降低	正常或升高（早期）

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八、急性并发症（Acute Complications）

（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA, Diabetic Ketoacidosis）

定义：胰岛素显著缺乏 + 升糖激素显著升高 → 糖、蛋白质、脂肪代谢严重紊乱 → 水、电解质和酸碱平衡失调→高血糖、酮症、高阴离子间隙酸中毒、脱水

酮体组成：β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮

病理生理推演：

胰岛素绝对/相对缺乏 + 反调节激素↑↑（胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇、GH）
         ↓
┌────────────────────────────────────────────┐
│ 糖代谢：                                    │
│  肝糖输出↑↑ + 外周利用↓ → 高血糖           │
│  → 渗透性利尿 → 脱水 + 电解质丢失           │
├────────────────────────────────────────────┤
│ 脂代谢：                                    │
│  脂肪分解↑↑ → FFA↑↑ → 肝脏β氧化↑↑        │
│  → 酮体生成↑↑（超过外周利用能力）           │
│  → 酮血症 → 代谢性酸中毒（AG↑型）          │
├────────────────────────────────────────────┤
│ 蛋白质代谢：                                │
│  蛋白分解↑ → 氨基酸→糖异生底物              │
└────────────────────────────────────────────┘

诱因（中国数据）：

• 感染最常见（39.2%）：肺炎、泌尿系感染、肠胃炎、脓毒症
• 治疗依从性差（24%）：停用/减量胰岛素
• 应激：严重心脑血管事件
• 药物：糖皮质激素、SGLT2抑制剂（ 可致正常血糖DKA）
• 妊娠

临床表现：

阶段	表现
早期	多尿、口渴、多饮、乏力加重
进展期	食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、尿量显著增多、头痛、嗜睡
特征性体征	呼气烂苹果味（丙酮）；Kussmaul呼吸（深大呼吸）
后期	严重失水，少尿、无尿以至昏迷；脱水征：眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢冷；低血容量休克；肾灌注减少导致的急性肾衰；呕吐/腹疼：治疗短期后消失；需要排除其他引起腹痛呕吐的疾病（鉴别急腹症）
电解质紊乱	Na+: 总钠↓；失水血液浓缩，测定不一定表现出来；高渗高糖综合征。K+：：胰岛素作用不足（一定要记住胰岛素促进K+进细胞）→K+逸出→细胞内失钾，体内严重缺钾（K+从胞内转移到胞外导致血钾浓度可正常甚至升高）；注意补液补钾，低钾胰岛素禁忌
神经系统相关	失水、严重酸中毒、循环障碍可导致脑细胞失水、中枢神经系统功能障碍；过多、过快补充碳酸氢纳可能导致反常性脑脊液酸中毒加重；大剂量胰岛素→血糖下降太快→细胞外液中水分向高渗细胞内转移→脑水肿；

⚠️ DKA可能为T1DM的首发表现！

实验室检查：

指标	典型改变
尿糖/尿酮体	强阳性；血酮体≥3mmol/L或尿酮体++以上为重要诊断指标
血糖	多数 16.7~33.3 mmol/L 或更高
血pH	< 7.35（早期代偿可正常）；代谢性酸中毒；AB和SB＜18mmol/L；CO2结合力↓；碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等
血β-羟丁酸	升高
HCO₃⁻ / CO₂结合力	降低
血钠/氯	常降低（也可升高）
血钾	早期正常或偏高（治疗后可显著降低！）
BUN/Cr	可升高（肾前性）
WBC	即使无感染也可升高（应激性白细胞增多）

治疗：

• 原则：补液、降糖；就诊电解质及酸碱平衡失调；消除诱因；防止并发症；降低病死率
• 补液（最优先！）

补液原则：先盐后糖，先快后慢

第1-2小时：生理盐水 500-1000 ml/h（15-20ml/kg/h）
    ↓
随后：根据脱水程度、电解质、尿量调整
    ↓
24h内补足预估液体丢失量
    ↓
当血糖 ≤ 13.9 mmol/L → 转为5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化钠液；每1U胰岛素搭配2-4g糖

为什么血糖降到13.9就要加糖？

• 防止血糖下降过快导致脑水肿
• 维持血糖在11.1 mmol/L左右，同时继续胰岛素滴注以持续纠酮
• 酮体清除比血糖下降慢，过早停胰岛素会导致酮症反弹

• 降糖：小剂量胰岛素持续静脉输注

常规方案：RI 0.1 U/kg/h 持续静脉泵入
重症可：首剂 RI 0.1 U/kg 静推 → 再以 0.1 U/kg/h 维持

监测目标：
  · 血糖每小时下降 2.8~4.2 mmol/L
  · 第1小时血糖下降不足10% → 加量 1 U/h
  · 血酮下降 < 0.5 mmol/L/h → 加量

血糖降至13.9 mmol/L时：
  · 胰岛素减量至 0.05 U/kg/h
  · 同时补充5%葡萄糖液
  · 维持血糖 ~11.1 mmol/L
  · 持续胰岛素直至DKA缓解

• 补钾（极其关键！）
  ![[Pasted image 20260618184752.png]]

┌─────────────────────────────────────────────────┐
│  血钾 < 3.5 mmol/L → ⚠️ 优先补钾！暂缓胰岛素！ │
│  血钾 3.5-5.0 mmol/L + 尿量>40ml/h → 开始补钾   │
│  血钾 ≥ 5.0 mmol/L → 暂不补钾，密切监测          │
└─────────────────────────────────────────────────┘

🔑 为什么DKA补钾如此关键？

• DKA时体内总钾严重缺乏（渗透性利尿丢失 + 呕吐丢失）
• 但血钾可能正常甚至偏高（酸中毒 → H⁺-K⁺交换 → K⁺外移）
• 胰岛素治疗 + 纠酸后 → K⁺迅速内移 → 血钾骤降 → 致死性心律失常！

• 纠酸

pH ≥ 7.0 → 一般无需额外补碱（胰岛素抑制脂肪分解即可纠酮纠酸）
pH < 7.0 → 适当补碱（NaHCO₃），每2h复查pH至>7.0
补碱前需要纠正补钾

• 去除诱因
• 缓解标准：血酮＜0.6 mmol/L；pH≥7.3；HCO3-≥18 mmol/L；血糖＜ 11.1 mmol/L

（二）高渗高血糖综合征（hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS）

• 严重高血糖、高血浆渗透压、脱水；无明显酮症；可有不同程度意识障碍或昏迷；可伴有酮症
• 多发于老年T2DM患者，病情危重、并发症多；病死率高于DKA
• 诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态； 糖皮质激素、利尿药、甘露醇等药物；水摄入不足或失水；透析治疗；静脉高营养疗法等； 输入大量葡萄糖溶液；饮用大量含糖饮料
• 临床表现：起病缓慢；多尿、多饮；多食不明显或食欲反而减退；严重脱水和神经精神症状：反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至无尿；与DKA相比失水更严重、神经精神症状更突出、无酸中毒样大呼吸
• 实验室检查：血糖高；有效血浆渗透压达到或超过300mOsm/（kg·H2O）；钠正常或增高；无明显酸中毒

有效血浆渗透压 = 2*([Na+]+[K+]) + 血糖（上限300）
血浆总渗透压 = 有效 + 尿素（上限320）

• 治疗原则：同DKA；补液更多更小心，胰岛素用量小，补钾相同，一般不补碱

（三）低血糖（Hypoglycemia）

• 糖尿病治疗中常见的急性并发症
• 与胰岛素/磺脲类药物使用、延迟进餐、运动过量、饮酒等相关

（四）感染性疾病

• 肾盂肾炎和膀胱炎：女性；反复发作；严重者肾及肾周脓肿、肾乳头坏死
• 疖、痈等皮肤化脓性感染；脓毒血症；皮肤真菌感染
• 真菌性阴道炎和前庭大腺炎：女性；白念珠菌
• 肺结核

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九、慢性并发症（Chronic Complications）

总览

                   糖尿病慢性并发症
                        │
        ┌───────────────┼───────────────┐
    微血管病变        神经病变        大血管病变
    │                  │               │
 ┌──┴──┐           ┌──┴──┐        ┌──┴──────┐
视网膜  肾脏       周围   自主     冠心病  脑血管病
病变    病变       神经   神经     心衰    外周动脉病
                  病变   病变             糖尿病足

（一）糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）

国际临床分级标准（2002年）：

分期	散瞳眼底所见
无明显病变	无异常
轻度NPDR	仅有微动脉瘤
中度NPDR	微动脉瘤 + 轻于重度NPDR的表现
重度NPDR	以下任一：①任一象限>20处视网膜内出血；②≥2象限静脉串珠样改变；③≥1象限显著视网膜内微血管异常（4-2-1规则）
增殖期（PDR）	新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

（二）糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease, DKD） —— T1DM主要死亡原因

自然病程（T1DM中最明确，5期）：

分期	特征	GFR	白蛋白尿
I期	肾小球高滤过，肾脏体积增大	↑↑	无
II期	间断微量白蛋白尿；基底膜增厚，系膜扩张（糖尿病病程中最初5年）	逐渐正常化	间断
III期	持续性微量白蛋白尿（30-299 mg/g）= 早期DKD	正常或轻降	30-299 mg/g
IV期	大量白蛋白尿（≥300 mg/g）；GFR不可逆下降	↓↓	≥300 mg/g
V期	肾衰竭（ESRD）	<15	大量

📌 参考 KDIGO 2022指南：基于蛋白尿（A1/A2/A3）和eGFR（G1-G5）双维度评估，决定随访频率和是否转诊肾内科。![[Pasted image 20260623194923.png]]

（三）糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy）

1. 周围神经病变（DPN）

类型	特点
远端对称性多发性神经病变	最常见；远端感觉丧失、疼痛、麻木、刺痛、烧灼感（"手套-袜套"分布）
局灶性单神经病变	较少；第III对脑神经最常受累 → 复视
非对称性多发局灶性神经病变	—
多发神经根病变	可伴肌无力

2. 自主神经病变（DAN）

系统	表现
心血管	早期：深呼吸时心率变异性降低；晚期：静息性心动过速（≥100 bpm）、直立性低血压（SBP↓≥20 或 DBP↓≥10 mmHg）
消化系统	腹泻便秘交替、胃轻瘫
泌尿生殖	尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍、月经紊乱
其他	出汗异常、低血糖未察觉（hypoglycemia unawareness）

（四）大血管病变（Macrovascular Disease）

• 心血管疾病：T2DM的主要死因（心绞痛、心肌梗死、心衰）
• 脑血管疾病：卒中、TIA
• 外周动脉疾病：下肢动脉粥样硬化

（五）糖尿病足（Diabetic Foot）

• 糖尿病足为大血管相关疾病；最严重和治疗费用最多；非创伤性截肢最主要原因
• 三大病理基础：

糖尿病性神经病变 + 外周动脉粥样硬化 + 感染
         ↓
    糖尿病足（溃疡/坏疽/截肢）

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十、实验室检查（Laboratory Assessment）

（一）诊断相关

• FPG、OGTT 2h PG、随机血糖、HbA1c

（二）分型相关

• ICA、GADA、IAA、IA-2A、ZnT8A（1型糖尿病自身抗体）
• C肽（空腹/餐后）

（三）血糖监测

方法	反映时间窗
HbA1c	2-3个月平均血糖
糖化白蛋白（GA）	2-3周平均血糖
SMBG（自我血糖监测）	即时毛细血管血糖
CGM（连续葡萄糖监测）	TIR（目标范围内时间）、TBR（低于目标）、TAR（高于目标）

（四）并发症评估

靶器官	检查项目
心脏	超声心动、心功能评价、负荷试验、冠脉CT、必要时造影
外周血管	下肢动脉超声、颈动脉超声
代谢	血脂、血尿酸
肝脏	肝脏超声
眼底	散瞳眼底检查
肾脏	尿常规、尿白蛋白/肌酐比、血肌酐、eGFR、24h尿蛋白
神经	体感诱发电位、肌电图
急性代谢	尿酮、血酮、电解质、血气分析

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十一、治疗（Treatment）

（一）治疗原则与目标

原则：早期、长期、综合、个体化

目标：

1. 消除高血糖相关症状
2. 减少微血管和大血管并发症，降低致残致死率
3. 使患者享受尽可能正常的生活

（二）综合治疗框架（Comprehensive Diabetes Care）

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                   糖尿病综合管理                      │
├──────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│ 血糖控制  │ 危险因素修正  │ 并发症筛查治疗│ 其他因素     │
│·教育      │·血脂紊乱     │·视网膜病变   │·社会心理     │
│·MNT      │·高血压       │·肾病        │·家庭         │
│·运动      │·肥胖         │·神经病变    │·经济         │
│·药物      │·吸烟         │·心血管疾病  │·文化就业     │
│·监测      │              │·其他        │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘

（三）非药物治疗

1. 糖尿病教育：增加依从性、增强自我管理责任感

2. 医学营养治疗（MNT）：根据体型、体力活动计算总热量并合理分配

3. 体育锻炼：

• 中等强度有氧运动，150分钟/周
• 每次≥30分钟，每周≥3-5天
• 益处：减脂、减重、降糖、增加胰岛素敏感性

（四）口服降糖药物 —— 具体用药见药理学部分

适应证：生活方式干预难以控制血糖、β细胞尚有一定功能的T2DM
一线用药：二甲双胍；GLP-1和/或SGLT-2i用于心肾并发症者

禁忌证：T1DM、DKA等急性并发症、应激、严重肝肾功能不全、过敏、妊娠/哺乳

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各类口服降糖药物详解

药物类别	代表药物	作用机制	HbA1c降幅	低血糖风险	体重影响	关键注意事项
双胍类	二甲双胍	减少肝糖输出 + 改善外周IR	1.0~1.5%	单用不致低血糖	不增加	一线首选；GI反应；罕见乳酸酸中毒；eGFR<45禁用；造影前停药；长期用注意VitB12缺乏
磺脲类	格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮	与β细胞SUR结合 → 关闭K-ATP通道 → 刺激胰岛素分泌	1.0~1.5%	有（老年/肝肾不全高危）	增加	从小剂量起始；第一代已淘汰
格列奈类	瑞格列奈、那格列奈、米格列奈	同磺脲类（不同结合位点），起效快、作用短	0.5~1.5%	有（较磺脲轻）	增加	可用于肾功能不全
TZDs	吡格列酮（罗格列酮已少用）	激活PPARγ核受体 → 增加胰岛素敏感性	0.7~1.0%	单用不致	增加	水肿；骨折风险↑；心衰（NYHA≥II级）禁用
α-糖苷酶抑制剂	阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇	抑制小肠上部碳水化合物分解吸收 → 降餐后血糖	—	单用不致	中性	腹胀排气；低血糖时须用葡萄糖纠正（蔗糖/淀粉无效）
DPP-4抑制剂	西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀	抑制DPP-4 → ↑内源性GLP-1 → 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌 + 抑制胰高糖素	0.4~0.9%	单用不致	中性	沙格列汀有心衰住院风险↑；利格列汀肝肾不全不需调量
SGLT2抑制剂	恩格列净、卡格列净、达格列净、艾拓格列净	抑制近曲小管SGLT2 → 抑制葡萄糖重吸收 → 促尿糖排泄（不依赖胰岛素）	0.5~1.0%	单用不致	减轻（-1.5~3.5kg）	心血管+肾脏获益（EMPA-REG, DAPA-HF, CREDENCE等）；泌尿生殖道感染；罕见DKA；降SBP 3-5mmHg；不适用于T1DM

• 用药补充要点：

（五）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）

特性	详情
机制	激动GLP-1受体 → 葡萄糖依赖性↑胰岛素分泌、↓胰高糖素；延缓胃排空；中枢抑制食欲
日制剂	艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽（每日皮下注射）
周制剂	艾塞那肽周制剂、度拉糖肽、司美格鲁肽、洛塞那肽（每周皮下注射）
口服剂型	司美格鲁肽口服（国外已上市）
降糖外获益	减重；改善TG、血压；心血管保护（利拉鲁肽/司美格鲁肽/度拉糖肽——LEADER, SUSTAIN-6, REWIND试验）
低血糖	单用不明显增加（葡萄糖依赖性）
不良反应	GI症状（恶心、呕吐、腹泻），初始治疗时多见，逐渐减轻

（六）胰岛素治疗

适应证：

• T1DM（绝对适应证）
• 妊娠糖尿病
• T2DM出现：DKA等急性并发症、严重慢性并发症、应激、妊娠哺乳、严重肝肾功能不全、口服药失效、血糖显著升高

胰岛素剂型：

类型	起效时间	峰值	持续时间
速效（门冬/赖脯/谷赖）	<15 min	0.5-1.5h	2-4h
短效（人胰岛素R）	0.5-1h	2-3h	3-6h
中效（NPH）	2-4h	4-10h	10-16h
长效（甘精/地特/德谷）	2-4h	无明显峰	20-24h+
预混（70/30, 50R等）	0.5-1h	双峰	10-16h

副作用：低血糖、体重增加、水肿（4-6周）、注射部位脂肪萎缩/增生、过敏

（七）T2DM高血糖治疗路径（CDS 2024版 重大更新）

📌 2024版首次将SGLT2i、GLP-1RA和具有减重作用的降糖药纳入一线治疗！

                  T2DM高血糖治疗简易路径
                  （生活方式干预贯穿始终）
                         │
  ┌──────────┬────────────┼────────────┬──────────────┐
  │          │            │            │              │
ASCVD/     心衰(HF)    CKD      超重/肥胖      非超重/非肥胖
高危                              │              │
  │          │            │     有减重作用       二甲双胍
有ASCVD    有HF获益    有CKD     的降糖药
获益证据   证据的      获益证据
的GLP-1RA  SGLT2i     的SGLT2i
或SGLT2i              或GLP-1RA
  │          │            │            │              │
  └──────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
                         │
                  HbA1c不达标？
                         ↓
                  二联治疗（加用另一类）
                         ↓
                  HbA1c仍不达标？
                         ↓
                  三联治疗
                         ↓
                  HbA1c仍不达标？
                         ↓
                  胰岛素多次注射

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十二、糖尿病预防与缓解

（一）T2DM缓解定义

停用降糖药物≥3个月后，HbA1c < 6.5%

替代标准（HbA1c不可靠时）：FBG < 7.0 mmol/L 或 CGM估算eA1c < 6.5%

缓解后仍需每年复查HbA1c

（二）缓解机率评估——"ABCD"四维度

维度	含义	有利条件
A（Antibody）	抗体	GADA等胰岛相关抗体阴性
B（BMI）	体重指数	BMI ≥ 25 kg/m²（或腰围男>90cm/女>85cm）→ 减重空间大
C₁（C-Peptide）	C肽	空腹C肽 ≥ 1.1 ng/ml，餐后2h C肽 ≥ 2.5 ng/ml
C₂（Complication）	并发症评估	CVD/严重视网膜病变需评估心肺功能；CKD不宜生酮/高蛋白饮食
D（Duration）	病程	病程 ≤ 5年缓解机率较高

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十三、个体化血糖控制目标（Individualized Targets）

根据年龄、病程、并发症、低血糖风险、预期寿命、患者意愿等因素制定：

• 一般成人：HbA1c < 7.0%
• 年轻、病程短、无严重并发症：可更严格（< 6.5%）
• 老年、预期寿命有限、低血糖高危：可适当放宽（< 8.0% 甚至更宽松）