一、正常月经的生理基础（复习与铺垫）

1.1 月经的本质

伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。卵子未受精 → 黄体退化 → 雌孕激素下降 → 内膜失支持脱落 → 月经。

1.2 月经四要素（AUB判断基准）

要素 正常范围
周期频率 21–35天
周期规律性 近1年周期间变化 <7天
经期长度 3–7天
月经量 5–80ml

🔑 四要素任一异常即为 AUB。月经血特征：75%动脉血+25%静脉血；含纤维蛋白溶酶 → 不凝。

1.3 ⭐ 正常月经的三大自限机制（理解AUB的钥匙）

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① 子宫内膜同步、全层剥脱并迅速再生修复
② 局部前列腺素(PGF2α) → 肌层和基底动脉血管收缩
③ 子宫内膜局部凝血功能增强(血小板栓子+血栓形成)

🔑 核心逻辑：AUB 的本质就是上述自限机制中某一环节的缺陷。后文 AUB-O/AUB-C/AUB-E 正是分别对应"激素/凝血/内膜局部"三类自限缺陷。

月经出血时序：

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退变(Day1-2): 溶酶体酶 + PGF2α血管收缩 + 功能层剥脱 + 血小板栓子 + 纤溶
   ↓ 12h: 功能层血管破口血流缓慢、量少
   ↓ 24-36h: 功能层脱落,基底层血管残端暴露,血量多
   ↓ 36h后: 血管残端血栓形成+内膜修复,出血减少停止
再生(Day3-4): 退变内膜排出 + 内膜再生 → 完全愈合 → 月经停止

二、AUB 定义与分类

2.1 术语规范（2014中国标准）

维度 术语 范围
周期频率 月经频发 / 月经稀发 <21d / >35d
周期规律性 不规律月经 / 闭经 周期变化≥7d / ≥6个月无月经
经期长度 经期延长 / 经期过短 >7d / <3d
月经量 月经过多 / 月经过少 >80ml / <5ml

2.2 按发病进程分类（2014中国新术语）

类型 定义
慢性AUB 近6个月内≥3次AUB，一般不需紧急处理，需规范诊疗
急性AUB 严重大出血，需紧急处理防进一步失血（可有或无慢性AUB史）

三、⭐ PALM-COEIN 分类（FIGO 2011，本章核心框架）

PALM = 结构性（器质性，影像/病理可见）；COEIN = 非结构性（功能性）

字母 类型 中文 关键特征
P AUB-Polyp 子宫内膜息肉 AUB中21-39%；IMB/经量多/不孕；B超(周期第10天前)，宫腔镜确诊
A AUB-Adenomyosis 子宫腺肌病 经量多+经期延长+痛经；CA125↑，MRI/超声，病理确诊
L AUB-Leiomyoma 子宫肌瘤 黏膜下肌瘤最易致AUB且较严重；经期延长/经量多
M AUB-Malignancy 恶变及不典型增生 少见但重要；多见于PCOS/肥胖/三苯氧胺；≥45岁需诊刮
C AUB-Coagulopathy 全身凝血障碍 再障/白血病/血小板减少/凝血因子异常
O AUB-Ovulatory dysfunction 排卵障碍 本章重点；HPO轴失调
E AUB-Endometrial 子宫内膜局部异常 内膜局部凝血纤溶异常；排除性诊断
I AUB-Iatrogenic 医源性 避孕药漏服/IUD/LNG-IUS初期BTB/利福平等
N AUB-Not classified 未分类 动静脉畸形(突发大出血)/剖宫产瘢痕憩室(经期延长)

3.1 PALM 各型要点

AUB-M（恶变和不典型增生）— 不可遗漏！

  • 表现：不规则出血，可与月经稀发交替；常有不孕
  • 高危人群：PCOS、肥胖、三苯氧胺使用者，偶见黄体功能不足者
  • 诊刮指征：年龄≥45岁、长期不规则出血、有内膜癌高危因素（高血压/肥胖/糖尿病）、B超示内膜过厚回声不均、药物疗效差
  • 首选宫腔镜直视下活检

🔑 连接病理章：AUB-M 的高危人群（PCOS/肥胖/三苯氧胺）正是"无孕激素拮抗的单一雌激素刺激"模型 → 内膜增生→EIN→I型内膜样癌。

3.2 COEIN 各型要点（功能性）

AUB-E（子宫内膜局部异常）— 自限机制的局部缺陷

有规律排卵月经基础上的排除诊断。机制：

  • 缺乏血管收缩因子（ET-1和PGF2α↓）
  • 纤溶酶原激活物过多 → 纤溶亢进
  • 促血管扩张物质过多（PGE2、PGI2↑）

AUB-I（医源性）

  • 避孕药漏服→撤退性出血；IUD→经期延长
  • LNG-IUS/皮下埋置剂初6个月常发生突破性出血(BTB)
  • 利福平、抗惊厥药、抗生素

四、⭐ AUB-O（排卵障碍型）— 本章核心

4.1 分类与占比

类型 占比 亚型
无排卵型 70–90% （主体）
有排卵型 20–30% 黄体发育不全、黄体萎缩不全、排卵期出血、月经过多

4.2 ⭐ 无排卵型 AUB-O 的病理生理（必背机制）

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卵巢有卵泡发育 → 分泌雌激素，但【无排卵→无黄体→无孕激素】
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子宫内膜受【单纯雌激素长期刺激】→ 持续增殖（无孕激素转化）
        ↓
卵泡闭锁 → 雌激素水平骤降
        ↓
内膜失去雌激素支持 → 【不规则脱落】出血
        ↓
出血不易停止（非同步剥脱、无自限）→ 继发性贫血

🔑 核心矛盾：无排卵 = “雌激素无孕激素拮抗”。这导致两大后果：

  1. 急性：突破性出血/撤退性出血（雌激素波动）
  2. 慢性：内膜增生 → 内膜癌风险

4.3 自限机制缺陷与AUB分型对应（整合记忆）

缺陷机制 对应类型
组织脆性增加（内膜缺孕激素作用） AUB-O
内膜脱落不全，修复困难（组织丢失不足） AUB-O
血管缺乏螺旋化、收缩不力 AUB-O
纤溶亢进、凝血缺陷 AUB-C
增生期内膜PGE2↑致血管扩张 AUB-E

4.4 ⭐ 三个年龄段的AUB-O特点（高频考点）

青春期 育龄期 绝经过渡期
年龄 13–18岁 19–39岁 40岁–绝经
核心机制 HPO轴未成熟，无LH峰（正反馈未建立） 内分泌疾病相关 卵巢衰退，对Gn不敏感，雌激素达不到正反馈阈值
常见病因 PCOS、肥胖、遗传性出血病 甲减、高雄、PCOS、肥胖、内膜恶变 间歇性无排卵、癌前病变/内膜癌
治疗侧重 止血+调周期+诱发排卵 同左 止血+调周期+减少出血+预防癌变

🔑 机制对比精髓：

  • 青春期：HPO轴"还没建好"——正反馈机制需青春期中晚期才成熟（初潮后约1.5-6年，平均4.2年），故无LH峰、无排卵。
  • 绝经过渡期：HPO轴"正在垮掉"——卵泡衰老对FSH不敏感，E₂达不到≥200pg/ml×48h的正反馈阈值，无LH峰。约20%绝经过渡期妇女出现无排卵AUB。

📌 两端（青春期/围绝经期）都是正反馈缺陷→无LH峰→无排卵，但一个是"未成熟"，一个是"衰退"。

4.5 有排卵型 AUB-O — 经间出血三型（机制鉴别）

类型 时点 机制 BBT特征
围排卵期出血 排卵前后 排卵前E₂下降过多/内膜对E波动过敏 经期≤7天，血停数天又出血，量少持续1-3天
经前出血（黄体期出血） 黄体期 黄体孕激素不足或过早衰退（分泌反应不良） BBT下降前即出血，下降后量增多如月经
月经期长（卵泡期出血） 卵泡期 黄体萎缩过程延长→内膜不规则脱落 BBT下降后出血>7天

五、AUB-O 诊断

5.1 诊断依据

  • 病史：年龄、月经史、婚育史、避孕、内分泌/凝血病史、用药
  • 临床表现（出血模式是鉴别关键）：
    • 月经过多+周期正常+BBT双相 → 除外器质性后多为月经过多（内膜止血异常）
    • 停经后突发出血不止（除外流产）→ 卵泡闭锁致E下降，多为AUB-O
    • 月经不规则+经期延长 → 无排卵的雌激素波动
  • 体检：贫血、内分泌病体征（甲减/甲亢/高雄/IR/出血病）、妇科检查明确出血来源
  • 辅助检查：血常规+铁蛋白、凝血、尿妊娠试验、盆腔超声、诊刮/宫腔镜、血激素、基础体温（BBT）

5.2 ⭐ 诊断流程（思维主线）

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异常子宫出血
   ↓ 排除生殖道/阴道/宫颈出血 + 妊娠试验
确认出血来自宫腔
   ↓ 病史+妇科检查+血常规/凝血+B超+激素+(诊刮/宫腔镜病理)
除外器质性疾病(PALM)
   ↓
按BBT分流:
  ├─ BBT单相(无排卵) → 无排卵型AUB-O
  └─ BBT双相(有排卵) → 有排卵型AUB-O
        ├─ 月经量>80ml → 月经过多
        ├─ 黄体功能不全
        ├─ 黄体萎缩不全
        └─ 排卵期出血

🔑 BBT（基础体温）是区分有无排卵的核心工具：双相=有排卵（孕酮致体温升高），单相=无排卵。

六、⭐ AUB-O 治疗（激素治疗是重点）

6.1 治疗原则（按年龄分层）

年轻患者（青春期+育龄期） 围绝经期
① 止血 ① 止血
② 调节周期 ② 调节周期
③ 诱发自身排卵周期 ③ 减少出血
④ 预防癌变

🔑 核心差异：年轻患者目标是恢复排卵（保护生育力）；围绝经期目标是控制出血+防内膜癌（不再追求排卵）。

6.2 ⭐ 止血的三大策略

① 内膜脱落法（药物刮宫法）— 孕激素

  • 原理：内膜全部脱落后再次同步生长止血
  • 方法：黄体酮20mg/日 IM×3天；或安宫黄体酮、达芙通、黄体酮胶囊
  • 关键注意：
    • ⚠️ 黄体酮非止血药，反复使用将撤退出血不止
    • 撤退出血量较多 → 血红蛋白须≥9g/dl方可使用
    • 可同时肌注丙酸睾酮25mg/日减少撤退出血量

② 子宫内膜生长修复法 — 大剂量雌激素

  • 原理：足量雌激素使脱落内膜同步增殖修复
  • 适应症：血色素<80g/L或一般状况差，不宜行孕激素撤退者
  • 方法：戊酸雌二醇3-5mg或CEE 1.25-2.5mg，q6-8h；血止3天后每3天减量≤1/3，递减至Hb允许后孕激素撤退

③ 避孕药（COC）— 雌孕激素联合

  • 原理：同时给大量孕激素+雌激素，止血快
  • 适应症：血色素<80g/L或一般状况差者
  • 方法：达英-35/妈富隆等，2-3片/d×3天，逐步减量，共约20天

④ 内膜萎缩法 — 大剂量孕激素长期使用

  • 主要用于绝经过渡期无排卵AUB-O及部分器质性疾病
  • 孕激素周期使用、COC、左炔诺孕酮等
  • 慎用：GnRH-a（不适合急性止血）、棉酚（需补钾）

🔑 止血策略选择逻辑：

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一般状况好/Hb≥90 → 孕激素内膜脱落法
Hb<80/状况差    → 雌激素内膜修复法 或 COC（避免撤退大出血）
绝经过渡期       → 内膜萎缩法（大剂量孕激素）

6.3 调整周期（止血后必须！病因未除会复发）

方法 适用
周期性孕激素撤退 月经量不多；撤退出血第15天起用孕激素10-14天，3-6周期
口服避孕药(COC) 月经量多更适用；3-6周期
雌孕激素序贯 月经少适用（内源性雌激素不足者）
LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内系统） 近期无生育要求；含52mg，释放20μg/天，5年+

6.4 经间出血的治疗

类型 治疗
围排卵期出血 对症止血
经前出血 出血前补孕激素或hCG；有生育要求用氯米芬改善黄体功能
月经期长 周期第5-7天小量雌激素助修复；或氯米芬促卵泡；或前周期黄体期孕激素

6.5 手术治疗

  • 全子宫切除术：药物无效/不宜用药、无生育要求、年龄大不易随访、病理为癌前病变或癌变；保留卵巢

📝 全章核心逻辑总结

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AUB(四要素任一异常)
   │
   ① PALM-COEIN分类:
   │   PALM(结构性,影像/病理可见) ←─ 先排除!
   │     P息肉 A腺肌病 L肌瘤 M恶变/不典型增生
   │   COEIN(非结构性,功能性)
   │     C凝血 O排卵障碍 E内膜局部 I医源性 N未分类
   │
   ② AUB-O聚焦(根本=HPO轴失调):
   │   无排卵型(70-90%): 单纯雌激素刺激→内膜增生→不规则脱落
   │     青春期:HPO轴未成熟,无LH峰
   │     绝经过渡期:卵巢衰退,达不到正反馈阈值
   │   有排卵型(20-30%): 黄体功能不全/萎缩不全/经间出血
   │
   ③ 诊断:出血模式+BBT(单相无排卵/双相有排卵)+排除器质性
   │
   ④ 治疗:止血(脱落/修复/萎缩法)→调周期→年轻者诱排卵/围绝经者防癌变
维度 一句话精髓
分类 PALM-COEIN——先排结构性(PALM)，再查功能性(COEIN)
AUB-O根本 HPO轴调节失常；无排卵型核心=无孕激素拮抗的单一雌激素
诊断利器 BBT双相/单相 区分有无排卵；出血模式定亚型
止血逻辑 Hb高→孕激素脱落法；Hb低→雌激素修复法/COC
年龄差异 青春期"轴未建"、围绝经"轴衰退"，治疗侧重不同（诱排卵 vs 防癌变）
长期管理 COC（青春期/育龄期）、LNG-IUS（绝经过渡期一线）