第四节：注意缺陷多动障碍（ADHD）

ADHD|290

一、概念

注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）是一种神经发育障碍，核心定义包含三个关键要素：

要素 内容
① 症状性质 注意缺陷、多动-冲动，程度超出年龄/发育水平和智力功能的正常变异范围
② 起病时间 发育阶段，12岁之前
③ 跨情境性 必须在≥2个环境中观察到（如学校+家庭）
功能损害 显著影响个体学业、职业、社交功能

二、流行病学

维度 数据
儿童青少年患病率 全球约 5%（中国约2.18%-5%）
成人患病率 约 2.5%-6.4%
持续至成年比例 50%-65% 的儿童ADHD持续至成年
性别比 男 > 女（约2-3:1）

参考：Li et al., 2021; G. Ayano et al., 2023; DSM-5

三、Pathophysiology & Molecular Mechanism（病理生理与分子机制）

（一）遗传因素

  • 遗传度：60%-91%（高度遗传性疾病）
  • 风险基因：
    • DAT1（多巴胺转运体基因）→ 纹状体DA再摄取增强
    • DRD4（多巴胺D4受体基因）→ 前额叶DA信号减弱
    • DRD5（多巴胺D5受体基因）

（二）神经生化机制

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正常状态：
  突触前膜释放DA/NE → 突触间隙浓度适当 → 突触后受体激活 → 正常注意/执行功能

ADHD状态：
  DA/NE系统功能低下
        ↓
  前额叶皮质DA/NE浓度不足
        ↓
  执行功能障碍（注意维持↓、抑制控制↓、工作记忆↓）

（三）神经环路——皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路

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前额叶皮质（PFC）
    ↕ DA/NE调控
基底节（纹状体）
    ↕
丘脑
    ↕
运动/前运动皮层
    ↕
小脑（时间感知、运动协调）

关键脑区结构改变：

  • 前额叶皮质（执行功能、注意调控）→ 体积减小、激活不足
  • 基底节/纹状体（运动抑制、奖赏）→ 体积减小
  • 小脑（时间感知、运动协调）→ 体积减小

⚠️ 临床联系：哌甲酯阻断DAT → 增加纹状体和PFC突触间隙DA浓度 → 恢复CSTC环路功能 → 改善注意力和抑制控制。这解释了为何"兴奋剂"反而能让ADHD患者"安静下来"——本质是补充了不足的DA信号。

四、临床表现

（一）两组核心症状

核心症状 定义
注意缺陷 在缺乏高水平刺激或频繁奖励的任务中，难以维持注意力，易分心
多动 运动性活动过多
冲动 对刺激立即做出反应，不计风险和后果

（二）注意缺陷症状（≥6/9项，经常出现）

  1. 不关注细节、粗心大意
  2. 难以维持注意力
  3. 当别人直接讲话时看起来没在听
  4. 无法完成任务（可以开始但很快失去注意力）
  5. 难以组织任务和活动
  6. 回避/厌恶需要持续努力的任务
  7. 丢失任务所需物品
  8. 容易被外界刺激分神
  9. 在日常活动中忘记事情

（三）多动-冲动症状（≥6/9项，经常出现）

多动：

  1. 手脚动不停或在座位上扭动
  2. 被期待坐着时却离座
  3. 不适当场所跑来跑去或爬上爬下
  4. 无法安静地玩耍或从事休闲活动
  5. “忙个不停”，好像"被发动机驱动着"
  6. 讲话过多

冲动：
7. 还没提问完就把答案脱口而出
8. 难以等待轮到自己
9. 打断或侵扰他人

五、不同发育阶段的临床表现（发育轨迹）⭐

阶段 注意缺陷 多动 冲动 主要亚型
学龄前 注意力持续时间短 活动度高，抑制能力弱；危险行为频率高 多种场合难以驾驭 多动冲动为主型
学龄期 明显增加 降低 — 混合型常见
青少年期 随课业压力加重更突显 从"动来动去"→"坐着不耐烦/扭来扭去"；从无目标→有目标移动 通过情绪表现：易烦躁、易受挫、易冲突 —
成人期 能关注到自己"走神"；思维跳跃；“健忘”；组织条理差；难以守时 主观烦躁感；难以容忍"枯燥"工作；寻找方式缓解坐立不安 做事不假思索；图一时快乐不计后果；寻求刺激；情绪冲动不稳定 注意缺陷为主型

发育轨迹总结图：

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症状程度
  ↑
  │  多动 ████████████▓▓▓▓▒▒░░░
  │  冲动 ███████████▓▓▓▓▓▓▒▒▒（→情绪化）
  │  注意缺陷 ░░▒▒▒▓▓▓████████████████
  └──────────────────────────────────→ 时间
     学龄前  学龄期  青春期  大学期  成人期

核心规律：多动随年龄↓（外显→内隐），注意缺陷随年龄↑（学业/工作要求提高），冲动→情绪不稳定。

六、临床分型

分型 英文 特征
注意缺陷为主型 ADHD-I (Predominantly Inattentive) 注意缺陷突出，多动不明显
多动冲动为主型 ADHD-HI (Predominantly Hyperactive-Impulsive) 多动冲动突出，注意缺陷不明显
组合型 ADHD-C (Combined) 注意缺陷 + 多动冲动均突出

注意：分型因个体而异，且可随发育阶段改变。

七、社会功能损害（按发育阶段）

阶段 功能损害
学龄前 行为异常
学龄期 行为异常、学业困难、人际困难、自尊问题、共患病
青春期 学业困难、人际困难、自尊问题、共患病、法律问题、吸烟、自伤
大学期 学业困难、工作问题、自尊问题、法律问题、物质滥用、自伤、犯罪
成人期 工作问题、人际关系、自尊问题、法律问题、物质滥用、自伤、犯罪

八、共患病

ADHD共患率极高（约70%有至少一种共患病）：

  • 对立违抗障碍（ODD）
  • 品行障碍（CD）
  • 焦虑障碍
  • 心境障碍（抑郁/双相）
  • 特定学习障碍
  • 抽动障碍
  • 物质使用障碍（青少年/成人期）
  • ASD

九、临床评估

步骤 内容
采集病史 现病史、个人史（发育史）、既往史、家族史
精神检查 注意力、活动水平、冲动性评估
心理测查 多动症诊断评定量表（如Conners量表、SNAP-IV）
体格检查 排除躯体疾病
辅助检查 头颅MRI、EEG、代谢筛查

十、诊断标准（ICD-11）

要素 标准
症状标准 注意缺陷和/或多动-冲动的持续性模式
起病年龄 发育期（通常中期），12岁之前
病程标准 至少6个月
严重程度 行为模式必须在≥2个环境中可被观察到
临床分型 注意缺陷为主/多动冲动为主/组合表现

十一、鉴别诊断 ⭐

鉴别疾病 关键鉴别点
正常儿童活动水平高 无功能损害，可自我调控，不跨情境
躯体疾病所致注意问题 甲亢、癫痫、睡眠障碍等有明确器质性病因
抽动障碍 不自主运动为主，非注意力/多动问题；但可共患
特定学习障碍 智力正常，特定学科困难，非全面注意力问题
IDD 全面发育迟缓，智力低下
ASD 社交核心缺陷+刻板行为；注意问题源于兴趣狭窄而非注意系统本身
对立违抗/品行障碍 故意违规/攻击为主，非注意力问题
焦虑障碍 注意力分散源于担忧/焦虑思维，非DA/NE系统功能低下
心境障碍 有情绪发作周期，发作间期功能可恢复
边缘型人格障碍 人际关系不稳定、自我认同障碍、自伤为核心
精神分裂症 有阳性症状（幻觉/妄想），思维形式障碍

误诊陷阱：

  • 成人ADHD常被误诊为焦虑障碍、抑郁症或人格障碍
  • ADHD-I型（注意缺陷为主）女性患者常被漏诊（无明显多动）
  • ADHD与双相障碍的鉴别：ADHD为持续性、非发作性；双相有明确的情绪高涨/低落周期

十二、治疗

治疗原则：

原则 内容
长期治疗 慢性疾病，无法根治，对症治疗（“近视眼戴眼镜”）
个体化治疗 根据不同年龄、严重程度制定方案
综合治疗 药物 + 心理行为治疗 + 社会-学校-家庭-医疗联盟

（一）药物治疗

1. 中枢神经系统兴奋剂（一线用药）
药物 机制 剂量 不良反应
哌甲酯控释剂（专注达®） 阻断突触前膜DAT和NET → 提高纹状体和PFC突触间隙DA/NE浓度 → 增强突触后受体作用 18mg/日起，18-54mg/日，早餐后整粒吞服；疗效持续8-12h 食欲下降、恶心、心率/血压增加、入睡困难、抽动、潜在成瘾/滥用
2. 非中枢神经系统兴奋剂
药物 机制 剂量 优势 不良反应
托莫西汀（择思达®） 特异性NE再摄取抑制剂，阻断NET → 提高突触间隙NE浓度 0.5-1.2mg/(kg·d)，最大100mg/日；疗效持续18-24h 诱发抽动作用小、无药物滥用可能 轻度食欲抑制、恶心呕吐、失眠、疲劳、心境不稳、眩晕、舒张压/心率增快
3. 其他药物
  • 三环类抗抑郁药（TCA）
  • 安非他酮（Bupropion）
  • 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
  • SSRI / SNRI
  • α₂肾上腺素能受体激动剂（可乐定、胍法辛）

（二）非药物治疗

方法 内容
行为治疗 正强化、代币制、反应代价
家长培训 父母管理技能训练
学校干预 延时考试、静音教室、座位调整
认知/行为治疗 CBT（尤其成人ADHD）
执行功能训练 组织、计划、时间管理
感觉统合训练/规律运动 改善运动协调和自我调节
数字疗法 EndeavorRx（2020年FDA批准，首个处方类游戏，8-12岁ADHD注意力训练）

精神药理学深度解析：哌甲酯 vs 托莫西汀

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哌甲酯（Methylphenidate）：
  ┌─ 阻断DAT（主要）→ 纹状体DA↑ → 运动抑制改善
  └─ 阻断NET → PFC NE↑ → 注意力/执行功能改善
  特点：起效快（30-60min），但有滥用风险

托莫西汀（Atomoxetine）：
  └─ 选择性阻断NET → PFC NE↑（同时间接↑PFC DA，因PFC缺乏DAT）
  特点：起效慢（2-4周），无滥用风险，24h覆盖

十三、预后

"三个三分之一"规律：

  • 1/3（15%-30%）：痊愈
  • 1/3（50%-60%）：成年期仍有ADHD症状
  • 1/3：共患其他精神障碍

第五节：抽动障碍（Tic Disorders, TD）

一、概念

抽动障碍（Tic Disorders）是起病于儿童青少年时期的一组障碍，以不自主、突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动和（或）发声抽动为特点。

分类维度 类型
按形式 运动性抽动、发声性抽动、感觉性抽动
按复杂程度 简单型、复杂型

可伴有：注意力不集中、多动、强迫动作或强迫思维

二、流行病学

类型 患病率
短暂性抽动障碍 1.1%-1.2%（最常见）
慢性运动或发声抽动障碍（CTD） 0.8%-1%
Tourette综合征（TS） 0.3%-0.4%
性别比 男 > 女

三、Pathophysiology & Molecular Mechanism（病理生理与分子机制）

（一）遗传因素

  • 多基因遗传性疾病
  • 单卵双生同病率：75%-95%
  • 双卵双生同病率：8%-23%
  • 父母均患TS → 下一代风险：TD 75%；TS 50%；TD/OCD/ADHD之一 95%

（二）神经环路：皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路异常

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运动皮层 / 前运动皮层
        ↓ (兴奋性谷氨酸)
纹状体（尾状核/壳核）
        ↓ (GABA抑制)
苍白球/黑质网状部
        ↓ (GABA抑制)
丘脑
        ↓ (兴奋性)
运动皮层
        
TD患者：CSTC环路抑制功能↓ → 运动程序异常释放 → 抽动

（三）神经生化

递质系统 异常
DA能系统 纹状体DA过度活跃（核心假说）
NE能系统 功能紊乱
5-HT能系统 调节异常
GABA能系统 抑制功能不足
阿片系统 参与调控

（四）免疫因素

  • 20%-35%的TD与感染后自身免疫损害有关
  • 约10%与A组β溶血性链球菌（GABHS）感染有关
  • PANDAS（链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍）：链球菌感染→抗体交叉反应→基底节损伤→抽动/OCD

（五）其他因素

  • 孕期及围产期：母亲吸烟、孕期并发症、围生期窒息、出生低体重
  • 心理社会因素：严重精神创伤、反复精神压力、极度情绪激动可诱发或加重TD

四、临床表现 ⭐

类型 简单 复杂
运动抽动 眨眼、挤眉、皱额、耸鼻、伸脖、摇头、斜颈、耸肩 做鬼脸、拍手、弯腰、扭动躯干、跺脚、模仿行为
发声抽动 “嗯”“啊”、类似动物叫、清嗓、咳嗽、吸鼻声 单词、词组、短句、秽语、模仿性语言、重复性语言

五、临床分型 ⭐

分型 别名 特征 病程 患病率
短暂性抽动障碍 一过性抽动/习惯性痉挛 最常见；简单抽动为主（眼肌/面肌/颈肌）；起病4-7岁最多；症状可波动/转移；对日常影响小 < 1年 1.1%-1.2%
慢性运动或发声抽动障碍（CTD） — 运动抽动或发声抽动（不同时存在）；运动抽动为主；症状持久、相对不变 > 1年 0.8%-1%
发声与多种运动联合抽动障碍（TS） Tourette综合征/抽动秽语综合征 多种运动抽动**+一种或多种发声抽动同时存在**；从简单→复杂；4-6岁起病，8-12岁最严重；秽语仅10%-15%出现 > 1年 0.3%-0.4%

⚠️ 三种类型不是绝对划分，可有连续性（谱）。

六、共患病

TD共患病率高，常见共患：

  • ADHD（最常见共患）
  • OCD（强迫症）
  • 焦虑障碍
  • 心境障碍
  • 学习障碍
  • 品行障碍/ODD
  • ASD

七、诊断标准（ICD-11）

类型 标准
短暂性抽动 突然、非节律性、刻板运动（如眨眼、嗅闻、敲击）；存在 < 1年
慢性运动抽动 运动抽动存在 ≥ 1年（可不一致表现）；排除TS
慢性发声抽动 发声抽动存在 ≥ 1年（可不一致表现）；排除TS
Tourette综合征 运动抽动和发声抽动在发病期间同时或不同时出现；发育期起病；运动+发声抽动至少存在1年；排除其他医疗状况和药物影响

八、鉴别诊断

鉴别疾病 关键鉴别点
小舞蹈症 风湿热相关；舞蹈样不自主运动，非刻板重复；有心脏受累证据
肝豆状核变性（Wilson病） 铜代谢障碍；K-F环；肝功异常；血清铜蓝蛋白↓
癫痫性肌阵挛 突发肌肉收缩，有EEG异常放电证据
脑炎 有感染证据，急性起病，意识/认知改变
强迫性障碍 强迫行为有目的性（减轻焦虑），ego-dystonic；抽动无目的
药源性运动障碍 有明确用药史（抗精神病药→迟发性运动障碍）
分离（转换）性障碍 心理因素相关；运动异常不符合神经解剖规律；暗示可影响

误诊陷阱：

  • 简单抽动（如频繁眨眼）易被误诊为结膜炎/过敏
  • 清嗓/咳嗽型发声抽动易被误诊为慢性咽炎/过敏性鼻炎
  • TD与OCD共患时，需区分"强迫性仪式行为"和"复杂抽动"

九、治疗 ⭐

治疗原则：

  • 短暂抽动/症状轻：心理治疗为主
  • CTD、TS或症状重（影响社会功能）：心理治疗 + 药物治疗

（一）环境和饮食调整

  • 妥善安排作息，避免过度紧张/焦虑/兴奋/疲劳
  • 适当参加体育和文娱活动
  • 预防感冒发烧（感染可加重抽动）
  • 避免食物添加剂、色素、咖啡因、茶

（二）心理治疗

方法 内容
心理支持/教育 正确认识疾病、减少心理压力、消除病耻感
反向习惯训练（HRT） 用竞争性反应替代抽动
暴露反应预防（ERP） 暴露于前驱冲动感而不执行抽动
抽动综合行为干预（CBIT） HRT + 功能分析 + 放松训练
自我监督 自我觉察抽动频率
放松训练 降低整体紧张水平

（三）药物治疗

药物类别 代表药物 适应证
第一代抗精神病药 氟哌啶醇、哌咪清、硫必利 中重度抽动
第二代抗精神病药 利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平 中重度抽动（耐受性更好）
α₂肾上腺素能受体激动剂 可乐定、胍法辛 轻中度抽动（尤其共患ADHD）

共患病药物治疗：

  • 共患OCD → SSRI
  • 共患ADHD → α₂激动剂（⚠️ 禁用哌甲酯，可加重抽动）
  • 共患情绪障碍 → 抗抑郁剂
  • 攻击/自伤 → 第二代抗精神病药

（四）神经调控治疗

  • 深部脑刺激（DBS）— 难治性TS
  • 重复经颅磁刺激（rTMS）
  • 经颅直流电刺激（tDCS）

（五）中医中药

  • 辨证：肝亢风动症
  • 治则：息风止动
  • 常用：菖麻熄风、芍药止痉等

十、病程和预后

  • TD可随年龄增长和脑部发育完善而减轻或缓解
  • 起病：4-6岁；严重程度峰值：8-12岁；青春期后严重程度下降
  • 多数成年后症状减轻，少部分持续至成年甚至终身
  • 预后相关因素：共患病、家族史、抽动严重程度

🔑 高频考点速记（下册）

编号 考点
1 ADHD三要素：注意缺陷/多动冲动 + 12岁前起病 + ≥2个环境
2 ADHD遗传度60%-91%，核心基因DAT1/DRD4/DRD5
3 ADHD神经生化：前额叶DA/NE不足 → 执行功能障碍
4 哌甲酯机制：阻断DAT+NET → ↑突触间隙DA/NE
5 托莫西汀：选择性NE再摄取抑制剂，无滥用风险
6 ADHD预后"三个三分之一"：痊愈/持续/共患其他精神障碍
7 TD定义：不自主、突发、快速、重复、非节律性、刻板
8 TS诊断：运动+发声抽动同时/不同时出现，≥1年
9 TD神经环路：CSTC环路抑制功能↓
10 TD共患ADHD时：禁用哌甲酯（加重抽动），选α₂激动剂
11 PANDAS：链球菌感染→自身免疫→基底节损伤→抽动/OCD
12 TD严重程度峰值：8-12岁，青春期后多减轻

📊 ADHD vs TD 核心对比表

维度 ADHD TD
核心症状 注意缺陷 + 多动冲动 不自主运动/发声抽动
自主性 行为看似有意但难以控制 完全不自主（可短暂抑制）
起病年龄 <12岁 4-7岁（短暂型）/ 4-6岁（TS）
病程要求 ≥6个月 <1年（短暂型）/ ≥1年（CTD/TS）
核心环路 PFC-纹状体-丘脑（DA/NE不足） CSTC环路（DA过度活跃）
一线药物 哌甲酯（兴奋剂） 抗精神病药/α₂激动剂
共患关系 常共患TD 常共患ADHD
⚠️ 共患时用药 共患TD时慎用/禁用哌甲酯 共患ADHD时选α₂激动剂或托莫西汀

💡 深层延伸：ADHD和TD的CSTC环路异常方向相反——ADHD是PFC对纹状体的自上而下抑制不足（DA/NE低下），而TD是纹状体本身DA过度活跃导致运动程序异常释放。这解释了为何哌甲酯（增加DA）治疗ADHD有效，但可能加重抽动——它在纹状体层面进一步增强了已经过度的DA信号。临床上共患时选择托莫西汀（选择性NE，对纹状体DA影响小）或α₂激动剂（降低NE释放，间接调节DA）是基于这一环路差异的精准药理学决策。