急性肾损伤 - 病生理
一、肾脏生理与内分泌（机制基础）
1.1 肾脏四大机能
排泄代谢尾产物、调节水电解质酸碱、产生生物活性物质、生成尿液。
1.2 肾内分泌功能
| 分泌/灭活 | 物质 | 障碍后果 |
|---|---|---|
| 分泌 | 肾素 | 肾性高血压 |
| 促红细胞生成素(EPO) | 肾性贫血 | |
| 1,25-(OH)₂VD₃ | 肾性骨营养不良 | |
| 激肽、前列腺素 | 血压调节失衡 | |
| 灭活 | 甲状旁腺激素、胃泌素 | 继发甲旁亢、消化性溃疡 |
🧬 机制溯源：肾灭活胃泌素↓ → 胃泌素蓄积 → 胃酸分泌↑ → 消化性溃疡/消化道出血（这是尿毒症消化道并发症的分子根源，临床易忽略）。
二、肾功能不全的三大发病环节
1 | 肾功能不全（综合征） |
2.1 肾小球滤过功能障碍（GFR↓的四个上游原因）★核心机制
1 | GFR↓ 的四大原因 |
① 肾血流量减少 + 自身调节
🧬 肾血流自身调节：BP在 80–160 mmHg（部分课件180）区间内，肾血流和GFR保持稳定（管球反馈+肌源性机制）。休克、心衰时动脉压<80mmHg或肾血管收缩 → 自身调节失效 → 肾血流显著↓ → GFR↓。
② 肾小球有效滤过压降低（核心公式★★★）
1 | 肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压 −（血浆胶体渗透压 + 囊内压） |
| 因素 | 变化 | 机制 |
|---|---|---|
| 全身动脉压↓ | 毛细血管血压↓ | 大量失血失液 |
| 囊内压↑ | 净滤过压↓ | 尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿 |
③ 滤过面积减少：慢性肾炎/肾盂肾炎 → 肾单位毁损 → 滤过面积极度↓ → GFR↓。
④ 滤过膜通透性改变（三层屏障）
| 屏障层 | 孔径 | 功能 |
|---|---|---|
| 内层（内皮） | 70-90nm窗孔 | 阻挡血细胞 |
| 基膜层 | 3-8nm网孔 | 决定分子大小，阻挡血浆蛋白主屏障 |
| 外层（足突裂隙膜） | 4-14nm小孔 | 最后一道屏障 |
🧬 各层含带负电荷糖蛋白（电荷屏障）。炎症/免疫复合物 → 破坏完整性或中和负电荷 → 通透性↑ → 蛋白尿、血尿。
三、急性肾损伤（AKI）定义与分类
3.1 定义演变
- ARF（急性肾衰竭） → AKI（急性肾损伤）：概念前移，强调"早期可逆"，不必等到"衰竭"才干预。
- 定义：各种原因导致肾功能短时间内迅速下降，内环境严重失衡的临床综合征，常伴少尿（成人<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）。
3.2 AKI诊断标准
1 | ① 血肌酐 48h内绝对值升高 ≥ 26.4 μmol/L (0.3 mg/dl)；或 |
3.3 两大分型（按尿量）
| 类型 | 尿量 | 本质 |
|---|---|---|
| 少尿型 | <400ml/d（少尿）或<100ml/d（无尿） | 病情重 |
| 非少尿型 | >800ml/d，但Scr/BUN进行性↑ | 主要为尿浓缩功能障碍，预后较好 |
🔑 少尿无尿临界值反复考：少尿<400ml/d，无尿<100ml/d，多尿期>2000ml/d。
3.4 造影剂肾病（CIN）
- 危险因素：基础肾功能不全、糖尿病、高渗/大剂量造影剂、脱水、心衰、高龄、肾毒性药（ACEI、NSAIDs）
- 时间规律（必记）：造影后 24-48h Scr升高 → 3-5d高峰 → 7-10d恢复
- 风险叠加：糖尿病+肾功能不全 → CIN发生率 38%
四、AKI病因三分类（临床思维核心）
1 | 急性肾损伤 |
4.1 肾前性（功能性肾衰）
机制：有效循环血量↓ / 肾血管收缩 → 肾灌注急剧↓ → GFR↓（肾实质无器质损害，及时纠正可逆）。
病因：①血容量↓（出血、烧伤、脱水、胃肠丢失、胰腺炎）②心输出量↓（心脏病、肺栓塞）③血管阻力改变（败血症扩血管、肝肾综合征）④自主调节受损（ACEI）。
4.2 肾性（器质性肾衰）—— 以急性肾小管坏死(ATN)为主
四类病因：
- 肾缺血：大出血、感染性休克、过敏
- 肾中毒：抗菌药、生物毒素、有机溶剂
- 缺血+中毒并存：大面积烧伤、挤压综合征、感染性休克
- 体液因素异常：低钾、高钙
4.3 肾后性（梗阻性）
从肾盂到尿道的急性尿路梗阻：
- 输尿管梗阻（结石、血块、肿瘤、医源性）
- 膀胱颈梗阻（前列腺肥大、神经源性膀胱）
- 尿道梗阻（尿道狭窄）
🔑 三分类的临床价值：肾前性"补液即逆转"，肾后性"解除梗阻即逆转"，唯独肾性（ATN）需要时间修复。鉴别错误会导致灾难性后果（如肾前性误用利尿剂加重缺血）。
五、ATN发病机制（三大学说）
1 | 急性肾小管坏死(ATN) → 少尿的三大机制 |
5.1（一）肾血流动力学改变（主导机制）
1 | ① 肾灌注压降低：BP<80mmHg → 自身调节失效 → 肾血管收缩 |
5.2（二）肾小管阻塞
1 | 肾缺血/中毒 → 急性肾小管坏死 → 脱落细胞及碎片 |
5.3（三）原尿回漏
1 | 肾小管坏死 → 基底膜断裂 → 原尿反流至肾间质 |
🔑 三机制整合记忆图：
2
3
4
├─→ 血管收缩(血流↓) ──┐
├─→ 小管坏死→管型阻塞 ─┼─→ GFR↓ → 少尿
└─→ 基底膜断裂→原尿回漏┘（间质水肿再加重前两者，形成恶性循环）这是病生最经典的"恶性循环"论述题模板，三机制互为因果。
六、临床表现：少尿型三阶段 ★★★
6.1 少尿期（最危险阶段）—— "三高三低二中毒"★★★ 必背
1 | 三高：高钾、高镁、高磷 |
① 尿的变化 + 功能性vs器质性鉴别（★★★最高频考表）
| 指标 | 功能性肾衰（肾前性） | 器质性肾衰（ATN） |
|---|---|---|
| 尿比重 | >1.020 | <1.015 |
| 尿渗透压 | >500 mmol/L | <400 mmol/L |
| 尿钠 | <20 mmol/L | >40 mmol/L |
| 尿蛋白/镜检 | 正常 | 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+) |
🧬 机制：肾前性时肾小管功能完好，拼命重吸收钠水 → 尿浓缩（高比重高渗）、尿钠低；ATN时肾小管坏死，丧失重吸收能力 → 尿稀释（低比重低渗）、尿钠高。这是区分"补液能救"还是"要透析"的生死分界线。
💡 临床补充：滤过钠排泄分数 FENa<1%→肾前性，>2%→ATN（公式法量化）。
② 高钾血症 —— AKI最危险并发症（致死主因）★★★
🧬 四大来源：①尿排钾↓ ②摄入↑ ③组织损伤细胞内钾释放 ④酸中毒使K⁺从细胞内移出（H⁺-K⁺交换）。
心电图演变（必考）：T波高尖 → QRS增宽 → P-R延长 → 房室传导阻滞 → 室颤、心跳骤停。
③ 水中毒：少尿+内生水↑+输液过多 → 血容量↑ → 高血压、肺水肿、脑水肿、心衰。
④ 代谢性酸中毒机制链：
1 | GFR↓ → 酸性产物排出↓ |
⑤ 氮质血症：尿素、肌酐、尿酸蓄积 → 血非蛋白氮↑。指标：BUN、SCr、内生肌酐清除率Ccr。
⑥ 全身并发症：尿毒症肺、尿毒症脑病、消化道出血、贫血出血倾向、感染。
6.2 多尿期（diuretic stage）
- 标志：尿量>2000ml/24h
🧬 多尿四机制：①肾血流和GFR逐渐恢复 ②肾小管阻塞解除 ③浓缩功能尚未恢复（管功能滞后于球功能）④渗透性利尿（潴留的尿素等溶质排出带走水）。
🔑 临床陷阱：多尿期早期Scr仍高、并发症未除，且易发生低钾、脱水——此期死亡率仍高，不可掉以轻心。
6.3 恢复期：肾小管功能恢复（可需数月，部分遗留CKD）。
七、非少尿型ARF
- 特点：无明显少尿、尿比重低、尿钠低、多无高钾血症、氮质血症
- 发生率升高原因：认识提高、氨基糖苷类抗生素增多、早期用速尿/多巴胺扩血管、急救水平提高（缩短肾缺血时间）
- 预后优于少尿型。
八、防治基础 ★
1 | （一）治疗原发病（去除肾前/肾后诱因） |