肾脏病-总论

一、结构与功能

1.1 肾脏三大生理功能

肾脏功能
├── ① 排出代谢废物（尿素、肌酐、尿酸）
├── ② 调节水、电解质、酸碱平衡（内环境稳态核心）
└── ③ 内分泌及参与代谢

1.2 肾脏内分泌功能（★对应三大并发症）

激素/产物	来源	缺乏后果
肾素（RAS系统）	球旁细胞	肾性高血压（容量/肾素依赖）
促红细胞生成素 EPO	肾间质成纤维细胞	肾性贫血
1,25-(OH)₂D₃	肾近端小管 1-α羟化酶	肾性骨病（CKD-MBD）

🧬 机制溯源：25-羟D₃ →（肾1-α羟化酶）→ 1,25-(OH)₂D₃（活性维D）。CKD时1-α羟化酶活性↓ → 活性维D↓ → 肠钙吸收↓ → 低钙 → 继发性甲旁亢 → 肾性骨病。这是CKD-MBD的核心通路。

1.3 肾单位（nephron）= 肾脏功能单位

肾单位
├── 肾小球（滤过）
│   ├── 内皮细胞（窗孔 fenestration）
│   ├── 基底膜 GBM
│   ├── 系膜细胞
│   └── 足细胞-足突（滤过屏障关键）
├── 肾小囊（脏层=足细胞 / 壁层上皮 / 囊腔）
└── 肾小管（重吸收99%原尿、氨基酸、糖；分泌/重吸收电解质维持酸碱）

滤过屏障三层：内皮窗孔 → GBM → 足细胞足突裂孔膜。任一层受损 → 蛋白尿/血尿。

二、肾脏疾病分类（解剖定位 × 病因机制）

解剖定位	常见病因/机制	临床表现
肾血管	狭窄、血栓 → 肾缺血	血压↑、肾萎缩/肿大
肾小球	免疫、代谢、遗传 → 滤过屏障受损	血尿和/或蛋白尿、血压↑
肾小管/间质	感染、免疫、过敏、中毒、遗传	尿量↓、酸中毒、电解质紊乱、重吸收功能↓

对功能影响 → 三大功能诊断：急性肾损伤(AKI) / 急性肾脏病(AKD) / 慢性肾脏病(CKD 1-5期)。

病因学分类：

原发性：膜性肾病、微小病变、FSGS、IgA肾病
继发性：狼疮性肾炎、IgA血管炎、乙肝/丙肝相关肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变
遗传性：Alport综合征、Fabry病、遗传性FSGS

三、症状学：四大常见临床表现

3.1 高血压（hypertension）

肾性高血压：占所有高血压 10%，继发性高血压首位病因。

ESRD 中 80–90% 合并；肾小球肾炎中 23–61%。
按解剖分：肾血管性 / 肾实质性
按机制分：肾素依赖性 / 容量依赖性

🧬 肾血管性高血压机制（RAAS激活）：肾动脉狭窄 → 肾缺血 → 球旁细胞肾素↑ → 血管紧张素原→AngI→AngII → 血管收缩 + 醛固酮↑保钠保水 → 血压↑。
💡 案例2临床联系：33岁男性顽固性高血压+肾衰+RAAS高度激活，“一片药解决”——提示ACEI/ARB（阻断RAAS）针对肾素依赖性高血压的精准疗效。

3.2 水肿（edema）

特点：对称性（颜面、下肢）、可凹性。

两大机制：

水肿
├── 细胞外液容量增多 → 肾脏病水钠潴留
└── 血管内外液体交换失衡
    ├── 肾病综合征：低白蛋白血症 → 血浆胶体渗透压↓
    └── 肾炎：毛细血管通透性↑

鉴别要点（★考点）：

类型	特征
心源性	右心衰：颈静脉怒张，从下肢向上
肝源性	肝硬化腹水
肾源性	肾病腿肿，肾炎眼肿（晨起眼睑）
营养不良性	低蛋白、消瘦
局部因素	静脉曲张
特发性	女性月经期水肿

3.3 肾性贫血

机制：EPO↓（肾间质细胞受损）→ 红细胞生成↓ → 正细胞正色素性贫血。治疗对应EPO（1989）。

3.4 尿液异常（尿量/尿色/尿检异常）

四、尿检异常详解（重点掌握血尿鉴别）

4.1 血尿（hematuria）≥3个RBC/HP

🔑 红色尿 ≠ 血尿（可能是血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物、食物色素）。

内科性（肾小球源性）vs 外科性（结石/肿瘤/下尿路感染）鉴别

鉴别点	外科性	内科性（肾小球源性）
颜色	红/粉	红/棕（洗肉水/酱油色）
血块	常有	无（不凝）
蛋白尿	不明显	明显
红细胞管型	无	可有（金标准提示）
红细胞形态	正常	变形（dysmorphic RBC）
伴发症状	排尿异常（疼痛）	水肿、高血压

🔑 肾小球源性血尿六特点：①全程 ②无痛 ③不凝 ④管型 ⑤变形RBC ⑥肾脏病其他表现。
🧬 变形RBC机制：红细胞穿过受损GBM裂隙时受机械挤压 + 流经肾小管不同渗透压/pH环境 → 形态扭曲（棘形、面包圈形）。棘形红细胞(acanthocyte)>5% 高度提示肾小球源性。

4.2 白细胞尿（leukocyturia）：WBC≥5/HP

尿路感染（多型核为主）
免疫性炎症：SLE、新月体性肾炎、过敏性间质性肾炎

4.3 蛋白尿（proteinuria）

正常水平：成人 <150mg/24h，青少年 <300mg/24h。

生理性（一过性）：功能性——高温、剧烈运动、高烧
病理性：持续超正常水平

🔑 泡沫尿 ≠ 蛋白尿：蛋白尿泡沫细小、经久不褪。

三种病理性蛋白尿机制

类型	机制	蛋白量	蛋白成分
肾小球性	滤过屏障受损	可很大	以白蛋白为主（大分子）
肾小管性	肾小管重吸收障碍	不大	以小分子蛋白为主（如β₂-MG）
溢出性	血中异常增高的小分子蛋白滤出	可较大	小分子（如本周蛋白、肌红蛋白）

💡 案例3临床思路：66岁男性水肿 + 尿蛋白10.8g/24h → 大量蛋白尿提示肾小球性，但需尿蛋白电泳/免疫固定确认来源（排除多发性骨髓瘤的溢出性）。这是"有多少→是什么→从哪来"的诊断逻辑。

五、临床综合征（IMPORTANT！）

5.1 肾病综合征（nephrotic syndrome）—— “三高一低”

① 大量蛋白尿 ≥ 3.5 g/24h     （核心起始）
② 低白蛋白血症 ≤ 30 g/L
③ 水肿（edema）
④ 高脂血症（hyperlipidemia）

记忆："大量蛋白尿 + 低蛋白血症"为诊断必备，水肿和高脂为常见伴随。

5.2 肾炎综合征（nephritic syndrome）

▪ 血尿（必备！）
▪ 蛋白尿
▪ 水肿
▪ 高血压

三种亚型：

急性肾炎综合征
急进性肾炎综合征（肾炎 + 急性肾衰 = RPGN）
慢性肾炎综合征

🔑 肾病 vs 肾炎核心区分：肾病综合征以大量蛋白尿+低白蛋白为主（屏障"漏"得厉害）；肾炎综合征以血尿+高血压为必备（炎症"破坏"血管）。

5.3 无症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿性肾小球疾病）

单纯血尿和/或无症状蛋白尿 <1g/d
无肾外症状
不具肾功能进展危险因素（高血压、显著蛋白尿）

5.4 肾小管功能障碍

障碍类型	表现
重吸收障碍	肾性尿崩（尿量>4L/d）、肾性糖尿、低血钾
排泌障碍	肾小管酸中毒(RTA)（排酸障碍）

六、核心定义（掌握级别！）

6.1 慢性肾脏病（CKD）

狭义定义（满足任一项，且持续≥3个月）：

肾脏结构/病理异常；或
肾损害指标：血、尿成分异常或影像学异常；或
GFR < 60 ml/min/1.73m²

🔑 CKD分期（KDIGO，按GFR）：

分期 GFR ml/min/1.73m²

G1 ≥90（伴肾损害标志）

G2 60–89

G3a 45–59

G3b 30–44

G4 15–29

G5 <15（肾衰竭）

KDIGO 还按白蛋白尿(A1<30/A2 30-300/A3>300 mg/g) 分层，构成"GFR分期×白蛋白分级"的热力图风险评估。

分期	GFR ml/min/1.73m²
G1	≥90（伴肾损害标志）
G2	60–89
G3a	45–59
G3b	30–44
G4	15–29
G5	<15（肾衰竭）

💡 中国流行病学特点：患病率10.8%（美国13.1%），但中国以早期CKD为主（CKD1-2比例高）→ 有利的治疗窗口期。这是中国肾脏病防治的战略重点。

6.2 急性肾损伤（AKI）—— KDIGO诊断标准（满足任一）

1
2
3

① 血肌酐 48小时内上升 ≥ 0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；或
② 血肌酐 7天内升至 ≥ 1.5倍基线；或
③ 尿量 < 0.5 ml/(kg·h) 持续 6小时

AKI分期（2012 KDIGO）：

分期	血肌酐	尿量
1	×1.5–1.9，或增加≥0.3	<0.5 ml/kg/h × 6–12h
2	×2.0–2.9	<0.5 × ≥12h
3	×≥3.0，或≥4.0 mg/dl，或需肾替代	<0.3 × ≥24h，或无尿≥12h

6.3 急性肾脏病（AKD）—— 介于AKI与CKD之间

1
2
3

① AKI；或
② 3月内新发 GFR < 60 ml/min/1.73m²；或
③ 3月内血肌酐升高 >50% 或 GFR下降 ≥35%

🔑 三者时间轴关系：AKI（≤7天，急骤）→ AKD（≤3月，亚急性）→ CKD（>3月，慢性）。这是2020年后肾脏病学界统一的连续谱概念，构成完整时间维度框架。

七、检查手段（六大类）

肾脏病检查
├── ① 尿液检查（尿沉渣、红细胞位相、白细胞分类）
├── ② 肾脏影像学（B超、腹平片、CT/MRI、肾盂/血管造影）
├── ③ 肾活检病理（金标准）
├── ④ 肾功能检查（GFR、肾小管功能）
└── ⑤ 免疫学检查（自身抗体）

7.1 尿蛋白检查三层次

有没有：尿常规（干化学试纸定性）
有多少：24h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值(ACR)
是什么：尿蛋白电泳、尿免疫固定、本周蛋白、尿轻链定量

7.2 肾小球滤过率（GFR）—— 金标准与临床法

方法	评价
菊粉清除率	金标准
血生化（SCr、BUN、胱抑素C）	方便简单；SCr不敏感、影响因素多
24h肌酐清除率(CCr)	较繁琐，受留尿/药物影响
同位素GFR（碘海醇法）	相对准确，可反映分侧肾功能
公式法（CKD-EPI）	综合年龄/性别/种族；有人种差异

💡 案例4临床陷阱（高频考点）：54岁女性，Scr 78μmol/L（正常），24h-Ccr 18ml/min（极低），eGFR 74。她有肾衰吗？ → Ccr 18与eGFR 74严重不符 → 提示留尿不全（尿液收集错误），不能据此诊断肾衰。教训：单一指标矛盾时优先怀疑标本/方法学误差。这正是肌酐"不敏感"的临床体现——肌肉量少的老年女性Scr可正常而实际GFR已下降。

7.3 肾活检（renal biopsy）

B超引导下肾下极穿刺 → 免疫荧光 + 光镜 + 电镜
价值：明确诊断、指导治疗、判断预后
有创，有适应证和禁忌证

7.4 免疫学检查（特殊自身抗体，对应疾病）

抗体	对应疾病
ANA	系统性红斑狼疮(SLE)
ANCA	ANCA相关性血管炎/新月体肾炎
抗GBM抗体	抗肾小球基底膜病（Goodpasture）
抗PLA2R抗体	特发性膜性肾病（高度特异）

🧬 抗PLA2R是膜性肾病的里程碑发现——靶向治疗（清除产PLA2R抗体的B细胞，利妥昔单抗，NEJM 2019）即基于此。

八、临床思路（五维诊断模型）

案例（P67）演示完整推导：20岁男性，水肿2周，尿量1000→300ml/d，尿蛋白4.1g/d↑+血尿RBC 30-40/HP，血肌酐300→600μmol/L

推导链：
急性肾衰(ARF) + 肾小球疾病(大量蛋白尿+血尿)
→ 急进性肾炎综合征(RPGN)
→ 鉴别：RPGN本身 vs GN合并AIN/ATN
→ 查血清学(ANCA/抗GBM/ANA) + 肾活检定性

肾脏病完整诊断框架（五维）：

1. 临床诊断（原发损伤，临床综合征）
2. 病理诊断（肾活检）
3. 功能诊断（AKI/CKD分期）
4. 并发症
5. 伴随疾病及其并发症

🔑 这是肾内科病历书写的标准结构，期末病例分析大题务必按此五维作答。

九、治疗原则

治疗原则（阶梯）
├── 去除病因
├── 控制危险因素、对症、防并发症与进展
│   ├── 控制血压
│   ├── RAS阻断剂（伴蛋白尿者）★
│   └── SGLT2抑制剂（伴蛋白尿者）★新增
├── 控制炎症与免疫抑制（激素 & 免疫抑制剂）
├── 精准/靶向治疗（针对发病机制）
└── 替代疗法（透析 / 肾移植）

🧬 RAS阻断剂延缓CKD进展的核心机制（必考，循证Lancet 2016）：
1
2
ACEI/ARB → 扩张出球小动脉（优先于入球）
→ ↓肾小球内压（球内高压）→ ↓蛋白尿 → 保护肾脏
这是RAS阻断剂"降压之外的额外肾保护"——双重获益：①降全身血压 ②降球内压。

💡 循证医学里程碑（北大一院原创）：

TESTING研究（JAMA 2017/2022）：糖皮质激素降低IgA肾病进展风险（HR 0.53），提出安全有效的中国激素方案。

抗PLA2R靶向（NEJM 2019）：利妥昔单抗清除B细胞治膜性肾病。

治疗"四波浪"：Wave1替代治疗→Wave2并发症→Wave3一般性治疗→Wave4特异性/靶向治疗（Golden Era）。

透析两种方式对比：

	血液透析(HD)	腹膜透析(PD)
频率/地点	3次/周，医院	3-4次/天，居家
流程	—	“冲(Flush)-灌(Fill)”

肾移植：替代效果最好，但供肾不足；前沿——猪肾移植（异种移植）。

📝 课件学习要求

层级	内容
掌握	CKD、AKI、AKD相关概念；肾脏病特征性症状及临床综合征
熟悉	肾脏疾病诊断思路
了解	肾脏病治疗原则

🎯 考点优先级

★★★ 必考：CKD/AKI/AKD三大定义与分期、肾病综合征"三高一低"、肾炎综合征四联（血尿必备）、内科性vs外科性血尿鉴别、三种蛋白尿机制
★★ 重点：肾性高血压机制、水肿鉴别、四大自身抗体对应疾病、GFR各方法比较、RAS阻断保肾机制、五维诊断
★ 延伸：CKD-MBD通路、变形RBC机制、案例4留尿误差陷阱、靶向治疗前沿