急性肾损伤
一、概念的演变（ARF → AKI）★
| 时间 | 名称 | 关键变化 |
|---|---|---|
| 旧 | ARF（急性肾衰竭） | 无统一标准；GFR较基础值↓50%、或Scr↑>50%、或需透析 |
| 2004→2007→2012 | AKI（急性肾损伤） | Renal→Kidney；Failure→Injury |
🔑 更名的深层意义：从"Failure（衰竭）“改为"Injury（损伤）”，强调早期、轻微的损伤就该被识别，不必等到"衰竭"。旧ARF标准延误了最佳治疗时机——这正是AKI概念诞生的核心驱动力。
AKI的意义：各科常见（内外妇儿）；ICU患病率5-30%；总死亡率20%，Scr>3mg/dl者达40-50%；但 Curable, reversible——早发现、早诊断、早治疗！
二、AKI的定义与分期（KDIGO标准）★★★ 必考
2.1 AKI诊断标准（符合其一即可）
1 | ① 48小时内 Scr升高 ≥26.5 μmol/L (0.3 mg/dl)；或 |
采用 KDIGO（2012） 推荐的定义和分期标准。
2.2 AKI分期标准 ★★★（高频考表）
| 分期 | 血清肌酐标准 | 尿量标准 |
|---|---|---|
| 1期 | ↑≥0.3mg/dl(26.5μmol/L) 或 升至基础值1.5-1.9倍 | <0.5ml/(kg·h)，持续≥6h但<12h |
| 2期 | 升至基础值2-2.9倍 | <0.5ml/(kg·h)，持续≥12h但<24h |
| 3期 | 升至≥4.0mg/dl(353.6μmol/L) 或 ≥基础值3倍 或 开始RRT 或 <18岁eGFR<35 | <0.3ml/(kg·h)≥24h 或 无尿≥12h |
🔑 记忆口诀：肌酐1.5 / 2 / 3倍对应1/2/3期；尿量减少时间6h / 12h / 24h对应1/2/3期。3期还有"≥4.0mg/dl绝对值"和"开始透析"两个独立达标条件。
2.3 急性肾脏病（AKD）★★ 必考
AKI与CKD之间的"中间地带"概念。
1 | AKD：由损伤引起肾结构/功能急剧下降，符合其一： |
🔑 AKI/AKD/CKD时间轴：AKI(7天内)→AKD(≤3个月)→CKD(>3个月)。这是肾损伤的连续时间谱。
三、流行病学
- 全球每年约1330万AKI新发，170万人因AKI及并发症死亡
- 老年人多见；院内AKI(20%) >> 社区(2%)；ICU/心外科5-30%；中国大陆住院患者7%
- 死亡率28-82%，合并多器官衰竭者更高
四、病因与分类（三大类）★★★
| 类别 | 占比 | 机制核心 |
|---|---|---|
| 肾前性 Prerenal | 55-60%（最常见） | 肾血流灌注↓→GFR↓ |
| 肾性 Intrinsic | 35-40% | 肾实质损害 |
| 肾后性 Postrenal | <5% | 尿路梗阻 |
4.1 肾前性AKI（灌注不足）
1 | 各种肾前性因素 → 肾血流灌注减少 → GFR↓ → 尿量↓ → 浓缩尿、尿比重高 |
| 机制 | 病因 |
|---|---|
| 血容量绝对不足 | 失血；胃肠丢失(呕吐/腹泻)；皮肤丢失(烧伤/高热)；肾脏丢失(尿崩、利尿) |
| 血容量相对不足 | 心衰、感染/过敏性休克、肝硬化、肾病综合征、胰腺炎、降压/麻醉药 |
| 肾血管阻力增加 | 造影剂、肾上腺素、去甲肾上腺素、RAAS阻滞剂、NSAIDs、CNIs |
🔑 特征：浓缩尿、尿比重高、尿钠低、FENa<1——肾小管功能完好，拼命保钠保水。这是与ATN鉴别的关键（见下）。
4.2 肾后性AKI（梗阻）
1 | 急性尿路梗阻 → 梗阻上方压力↑ → 肾盂积水 → 肾实质受压 → 尿量↓ |
- 腔内梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大、神经源性膀胱
- 腔外梗阻：腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤
4.3 肾性AKI（肾实质损害，按解剖分四类）
| 部位 | 代表疾病 |
|---|---|
| 肾小管性 | 急性肾小管坏死(ATN)——肾性AKI最常见 |
| 肾间质性 | 急性间质性肾炎(AIN)→课件14 |
| 肾小球性 | 急性肾炎、急进性肾炎(RPGN)→课件11 |
| 肾血管性 | 双侧肾动脉狭窄/血栓、双侧肾静脉血栓 |
五、急性肾小管坏死（ATN）★★★ 掌握级核心
5.1 病因
- 肾缺血：肾前性因素持续存在（低血压、脓毒症）
- 肾中毒：重金属、抗肿瘤药、肾毒性药物等
5.2 发病机制（分子→细胞→器官）★★★
1 | 肾缺血/肾中毒 |
🧬 三大机制协同：①血流动力学异常 + ②小管阻塞 + ③原尿回漏，共同导致GFR下降。这是ATN与肾前性AKI的本质区别——肾前性是单纯灌注问题（可逆），ATN已有实质性小管坏死。
5.3 ATN病程四期 ★★
| 分期 | 时长 | 特点 |
|---|---|---|
| 起始期 | 数小时-数天 | 遭受病因打击（低血压/脓毒症/肾毒素）；尚未明显实质损伤；及时干预常可逆转 |
| 进展期/持续期 | 1-2周 | GFR进行性下降并维持低水平；可少尿/无尿；分少尿型与非少尿型 |
| 恢复期 | 1-3周或更长 | 尿量增多→多尿→渐恢复；肾小管功能恢复晚于GFR；部分遗留结构功能损伤 |
5.4 临床分型与表现 ★★★
两型：少尿型（典型三阶段） vs 非少尿型（无少尿期，表现/生化较轻，并发症及死亡率较低）。
🔑 非少尿型机制：受损/阻塞肾单位较少，但浓缩功能障碍突出，终尿占原尿比例增高→GFR降低但无少尿。预后较好，但延误可转为少尿型。
少尿型ATN三阶段：
① 少尿期（Oliguric phase，最危险，7-14天）
- 尿液：尿量↓、少量蛋白、上皮细胞管型、低比重、低渗透压
- 氮质血症：Scr、尿素↑
- 水电酸碱（重点）：
- 水：容量过多
- 电解质：高钾血症（最危险，致命）、高磷、低钙
- 酸碱：代谢性酸中毒
- 全身症状：消化道（恶心呕吐/出血）、呼吸（肺水肿/感染）、循环（高血压/心衰/心律失常）、神经（意识障碍/抽搐）、血液（出血倾向/贫血）
- 🔑 少尿期持续越长，预后越差
② 多尿期（Polyuric phase，1-3周）
- 机制：GFR回升但小管浓缩重吸收功能尚未恢复 + 潴留代谢产物的渗透性利尿
- 尿量>2500ml/d；Scr、尿素开始下降
- 易并发：低钾、低钠、感染
- 🔑 尿量增加是好转标志，但多尿期患者仍未脱离危险（脱水、电解质紊乱、感染）
③ 恢复期（3个月-半年或更久）
- 尿量、肾功能渐恢复；尿浓缩功能恢复最慢；少数遗留永久损害
5.5 实验室与辅助检查
血液：轻度贫血；Scr/尿素进行性↑；血钾↑、pH及HCO₃⁻↓、血钙↓、血磷↑
尿液：少量小分子蛋白尿+红白细胞；肾小管上皮细胞及管型；尿比重低且固定(<1.015)；尿渗透压<350mOsm/kg；尿渗/血渗<1.1；尿钠>40mmol/L
🧬 新型生物标志物（前沿）：
- 诊断：NGAL、KIM-1、尿IL-18、L-FABP
- 预测预后：TIMP-2、IGFBP7（[TIMP-2]×[IGFBP7]即NephroCheck，FDA已批准用于AKI风险预测）
影像：B超示肾增大或大小正常（区别于CKD的肾缩小）
5.6 病理
- 大体：肾肿胀，切面皮质苍白、髓质暗红
- 光镜：肾小管刷毛缘脱落、上皮细胞变性坏死、从基底膜脱落
- 🔑 活检指征：典型ATN无须活检；但AKI原因不明、少尿期>2周、肾功能3-6周仍不恢复应尽早活检
六、诊断与鉴别诊断（三步法）★★★ 核心思路
1 | 肾功能异常 |
STEP 1：AKI vs CKD ★★
| 指标 | AKI | CKD |
|---|---|---|
| 病史 | 无肾病史，短期快速进展 | 有肾病史，缓慢进展 |
| 影像 | 双肾正常或增大 | 双肾缩小、皮质变薄 |
| 贫血/低钙/高磷 | 少见 | 常见 |
| 指甲肌酐 | 正常 | 增高（巧妙指标：指甲生长慢，反映数月前血肌酐） |
| 肾活检 | — | 金标准 |
STEP 2：肾前性氮质血症 vs ATN ★★★（最经典鉴别表）
| 诊断指数 | ATN | 肾前性 | 机制 |
|---|---|---|---|
| 尿常规 | 蛋白±、上皮细胞及管型 | 正常 | ATN有实质损伤 |
| 尿比重 | <1.015 | >1.020 | 肾前性小管功能好→浓缩 |
| 尿渗透压 | <350 | >500 | 同上 |
| BUN/Scr | <10-15 | >20 | 肾前性尿素重吸收↑ |
| 尿钠(mmol/L) | >40 | <20 | 肾前性拼命保钠 |
| FENa(%) | >1 | <1 | 最重要鉴别指标 |
| 肾衰指数 | >1 | <1 | — |
🔑 核心逻辑：肾前性=小管功能完好→拼命浓缩保钠（高比重、高渗、低尿钠、FENa<1）；ATN=小管已坏死→无法浓缩保钠（低比重、低渗、高尿钠、FENa>1）。
⚠️ 陷阱：本表检验指标须在使用利尿剂和甘露醇之前检测，否则尿钠/FENa失真。
公式：FENa=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)×100%；肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)
STEP 3：肾性AKI内部鉴别 ★★★
| ATN | 急性间质性肾炎 | 肾小球性 | 肾血管性 | |
|---|---|---|---|---|
| 病史 | 缺血/中毒诱因，起病急，常少尿无尿 | 可疑用药史、过敏，多为非少尿 | 急进性肾炎综合征：严重血尿蛋白尿+高血压贫血 | 腰痛、血压显著↑ |
| 查体 | — | 皮疹 | 肺Velcro啰音(小血管炎) | 肾区叩痛、腹部血管杂音 |
| 化验 | — | 嗜酸细胞↑、肾性糖尿 | 抗GBM(+)、ANCA(+)、ANA/dsDNA/Sm(+)、贫血早而重、低钾 | D-二聚体↑、ESR/CRP↑ |
| 尿检 | 低比重低渗、小分子蛋白、上皮细胞管型 | 无菌性白细胞尿、尿嗜酸细胞、肾性糖尿 | 肾小球源性血尿、中大分子蛋白、红细胞管型 | 血尿蛋白尿 |
| 影像 | — | — | — | 肾血管彩超/CTA异常 |
| 活检指征 | 少尿>2周时需要 | 需要 | 需要 | 不需要 |
七、ATN治疗原则 ★★★
7.1 总原则
1 | ① 一般治疗：限盐、休息、营养支持 |
7.2 纠正可逆病因
停肾毒药物；扩容、改善低白蛋白；维持血流动力学稳定；降后负荷、改善心输出量；停影响肾灌注药物。
7.3 营养支持
- 总能量 20-30 kcal/(kg·d)，优先胃肠道
- 未RRT：蛋白 0.8-1.0g/(kg·d)；RRT：1-1.5g/(kg·d)
- 酌情限水钠钾
7.4 维持水钠平衡 ★（计算题考点）
少尿期——“量出为入”：
1 | 24h入量 = 前一天出量 + 500ml |
多尿期：一般不静脉补液；需补者尽量胃肠道；入量=前日出量−500ml（约出量2/3），以利缩短多尿期。
7.5 防治高钾血症 ★★★（急诊抢救必背）
指征：血钾>6mmol/L，或心电图高钾表现，或神经肌肉症状。
1 | ① 停一切含钾药物/食物 |
🔑 顺序逻辑：护心(钙)→转移(糖胰/碳酸氢钠)→清除(树脂/利尿/透析)。钙剂不降钾但保命，争取时间。
7.6 纠正代谢性酸中毒
CO₂CP<15mmol/L→静点碳酸氢钠；严重者透析；防手足搐搦→10%葡萄糖酸钙10-20ml静注。
7.7 防治并发症
- 心衰：扩血管为主，对利尿剂反应差，易洋地黄中毒；透析超滤脱水纠正容量过负荷最有效
- 感染：尽早抗生素，按药敏，避肾毒性药，按eGFR调剂量
7.8 肾脏替代治疗（RRT）指征 ★★★
1 | • 无尿/少尿2天以上 |
记忆：AEIOU — Acidosis、Electrolyte(高钾)、Intoxication、Overload(容量)、Uremia。
八、预后与预防
- ATN远期预后良好，仅少数发展为CKD
- 预后影响因素：原发病、年龄、是否早期诊治、是否合并症/多脏器衰竭
- 重在预防：
- 高危人群：高龄、肾病史、糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病
- 策略：控原发病；评估肾毒药必要性；合理用造影剂、提前停NSAIDs/RAAS阻滞剂、充分水化
九、药物相关肾损伤（专题）
🔑 肾脏为何易受药物损伤：肾是药物代谢排泌的重要器官；血流丰富占心输出量25%；血中肾毒物极易致肾损伤。
常见肾毒性药物：抗生素（氨基糖苷类、β-内酰胺、磺胺、抗病毒、抗真菌）、NSAIDs、免疫抑制剂（环孢素/他克莫司/雷帕霉素）、抗肿瘤药（铂类、ICIs）、含马兜铃酸中药、ACEI/ARB/SGLT2i、造影剂、甘露醇、PPI、双膦酸盐等。
抗生素肾毒性细分（★）：
| 药物 | 损伤类型/特点 |
|---|---|
| 氨基糖苷类 | 小管坏死；毒性：庆大>妥布>阿米卡星>奈替米星 |
| 两性霉素B | 肾小管损害（多尿、蛋白尿、管型、Scr↑，停药可恢复） |
| Ⅰ代头孢 | 肾毒性 |
| 磺胺 | 梗阻性肾病、间质性肾炎 |
| 利福平 | 间质性肾炎 |
| 万古霉素 | 损伤近曲小管 |
药物致AKI的复杂性（机制谱，★★）：
1 | 同一药物可经多途径致AKI： |
🔑 这张图揭示了药物肾损伤的核心鉴别逻辑：剂量依赖(ATN/肾前性) vs 非剂量依赖+遗传易感(AIN，超敏反应)。