一、尿失禁总论（Urinary Incontinence, UI）

定义（ICS，国际尿控协会）：构成社会和卫生问题、且客观能被证实的不自主尿液流出。

分类（四型）：

类型 机制
压力性尿失禁（SUI） 腹压增加时漏尿，逼尿肌不收缩
急迫性尿失禁（UUI） 逼尿肌过度活动（不自主收缩）
充溢性尿失禁 膀胱过度充盈、尿潴留溢出
混合性尿失禁（MUI） SUI + UUI 并存

临床要点：SUI、UUI、MUI 最为常见。

二、压力性尿失禁定义与流行病学

定义：在没有逼尿肌收缩的情况下，由于腹内压增加（咳嗽、喷嚏、大笑、运动时）导致尿液不自主逸出，并影响生活。

流行病学：

  • 发病率随年龄增高而增长。
  • 国外14–40%，国内14–30%；北京市总46.5%，60岁以上52%，其中56%为SUI。

三、病因与发病机制（Pathophysiology & Molecular Mechanism）—— 核心

两大发病机制（SUI分型）

类型 尿道高活动性（Urethral Hypermobility） 尿道固有括约肌缺陷（ISD, Intrinsic Sphincter Deficiency）
占比 多数（约90%，“解剖型”） 少数（约10%）
本质缺陷 盆底支持结构松弛（解剖缺陷） 尿道括约肌本身功能丧失
病因 分娩、老年、手术致支持组织缺陷 神经系统疾病、手术、放疗损伤括约肌
机制 压力下**尿道脱离正常位置（下移至盆底下方）**→压力传导失衡、尿道闭合压不足 尿道壁内控尿成分（尿道壁内肌肉、黏膜、黏膜下血管丛、疏松结缔组织）受损→尿道不能产生足够闭合压
治疗倾向 吊带/悬吊手术（恢复支持） 尿道旁注射、人工括约肌

控尿机制深挖（吊床理论 / 压力传导原理）

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正常控尿：
腹压↑ → 同时传导至膀胱 + 尿道（尿道下方"吊床"提供支撑反作用力）
       → 尿道被压向稳定的支持平面而闭合 → 尿道内压 ≥ 膀胱内压 → 不漏尿

尿道高活动型SUI：
吊床（盆底支持）松弛 → 尿道失去稳定支撑、随腹压下移
       → 腹压只传至膀胱、未有效传至尿道 → 尿道闭合压不足 → 漏尿

ISD型SUI：
尿道括约肌本身失能 → 静息尿道闭合压即低下 → 即使支持正常也漏尿

机制核心：控尿的本质是尿道内压 > 膀胱内压。SUI 的两种机制分别破坏了"压力传导（高活动型）“和"尿道闭合压来源（ISD型）”。这直接决定了治疗策略——前者重建支持（吊带），后者增加尿道阻力（注射/人工括约肌）。

四、分度

1. 主观分度（症状分度）

分度 漏尿发生情境
轻度 仅发生在咳嗽、打喷嚏时
中度 发生在日常活动（走路、从椅子站起）时
重度 站立时即发生尿失禁

2. 客观分度（1小时尿垫试验）⭐

操作流程：

  1. 试验持续1小时，0时预置称重卫生巾。
  2. 头15分钟：喝500ml水，休息。
  3. 随后30分钟：行走、上下台阶。
  4. 后15分钟：坐立10次、用力咳嗽10次、跑步1分钟、拾起地面5个小物。
  5. 60分钟结束称重卫生巾。

分度标准（以漏尿量）：

漏尿量 分度
≥2g 阳性
2g ≤ x < 5g 轻度
5g ≤ x < 10g 中度
10g ≤ x < 50g 重度
≥50g 极重度

五、诊断性评估

1. 病史

泌尿系病史、诱因伴随症状、漏尿量及生活影响、有无排尿困难、既往史（除外继发于其他疾病/药物）、除外影响下尿路的疾病（心功能不足、神经系统疾病、泌尿生殖发育异常）、手术史、生育状况及过程。

2. 体格检查与专科试验

试验 目的/要点 局限
压力试验（咳嗽试验） 膀胱充盈/半充盈、截石位、用力咳嗽数次观察尿道口漏尿；阴性可站立位复测 不能鉴别压力性与急迫性
指压（抬举）试验 抬举膀胱颈后咳嗽不漏尿→提示尿道高活动型、支持手术有效 —
棉签试验 评估尿道高活动性：静息与用力时棉签角度变化**>30°** 提示尿道高活动 —
排尿日记 至少记录3天：排尿时间/尿量、日夜排尿次数、饮水量、漏尿量、尿急等 —
POP-Q 评估合并的盆腔器官脱垂 —

3. 辅助检查

  • 尿常规：排除泌尿系感染、糖尿病。
  • 生化。
  • 残余尿量测定（重点）：排尿瞬间膀胱残留尿；超声或导尿测量；>50ml 提示异常；残余尿增多需查因、手术需慎重（提示排尿功能障碍，术后尿潴留风险）。
  • 尿动力学检查（鉴别核心）：客观评估逼尿肌功能与尿道压。
  • 盆底超声、MRI、膀胱镜、X线、膀胱肌电图。

六、鉴别诊断

鉴别 关键鉴别点
急迫性尿失禁（UUI） 伴强烈尿急、逼尿肌不自主收缩；尿动力学鉴别；压力试验不能区分
膀胱阴道瘘 SUI从尿道口漏尿；膀胱阴道瘘从阴道持续漏尿（无腹压相关性）
充溢性尿失禁 残余尿大量增多、尿潴留

核心陷阱（Pitfalls）：①压力试验不能鉴别SUI与UUI——必须结合尿动力学；②持续性阴道漏尿（非腹压相关）应警惕瘘（产伤、手术、放疗后），勿误诊SUI。

七、治疗

（一）非手术治疗（轻中度首选）

1. 生活方式干预：减重、戒烟、治疗慢性咳嗽/便秘、避免增腹压、调整饮水。

2. 物理治疗（盆底康复）：

  • 盆底肌锻炼（Kegel exercises）—— 重点：
    • 锻炼耻-尾肌，增加尿道阻力；避免臀大肌、腹肌代偿收缩。
    • 持之以恒、形成情境反射；每天15分钟、每天3次。
    • 适用于轻中度SUI。
    • 影响疗效因素：肌群收缩是否正确、是否坚持、有无肛提肌损伤、最大尿道闭合压<30mmH₂O疗效差、重度SUI效果差。
  • 生物反馈：声/视觉信号反馈盆底肌活动状态，指导正确锻炼（轻中度）。
  • 电刺激：被动盆底复健，不同频率/脉宽治疗不同疾病。
  • 磁刺激、激光治疗。

3. 辅助器具：

  • 特殊类型子宫托：用于SUI，合并Ⅰ/Ⅱ度子宫脱垂和轻度膀胱膨出。
  • 阴道内重锤。

4. 药物治疗（按作用靶点）：

药物 主要作用靶点
雌激素 尿道敏感性/黏膜
β-肾上腺素受体激动剂 尿道平滑肌
α₁-肾上腺素受体激动剂 尿道平滑肌（增加尿道闭合压）
三环类抗抑郁药 尿道平滑肌
5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂（度洛西汀） 尿道横纹肌（rhabdosphincter）

药物机制：核心是增加尿道闭合压——通过激动α受体收缩尿道平滑肌、度洛西汀增强尿道横纹肌张力（增强Onuf核运动神经元活性）、雌激素改善绝经后尿道黏膜萎缩。

（二）手术治疗

1. 传统手术：阴道前壁修补术、经阴道膀胱宫颈筋膜缝合术、经腹耻骨后膀胱尿道悬吊术。

2. Burch手术（腹腔镜下Cooper韧带悬吊术）：将阴道旁组织悬吊于Cooper韧带（髂耻韧带），恢复膀胱尿道连接部支持。

3. 中段尿道吊带术（TVT/TVT-O）—— 现代金标准 ⭐

三大原理 内容
① 位置 尿道中段放置
② 张力 无张力（tension-free）、不抬举尿道
③ 机制 通过聚丙烯吊带重建并加强尿道周围支持组织

机制深挖（“中段尿道理论”，Petros整体理论延伸）：腹压增加时，无张力吊带为尿道中段提供一个稳定的"支撑后台（backboard）"，使尿道在腹压下被压向吊带而动态闭合（kinking）——平时无张力不影响排尿，用力时才提供闭合阻力。这解释了为何"无张力"是关键，过紧会致排尿困难/尿潴留。

  • TVT（耻骨后路径） vs TVT-O（经闭孔路径）：TVT-O避免穿刺耻骨后间隙，降低膀胱/血管损伤风险。

4. 尿道旁注射 / 人工括约肌：用于 ISD型SUI（增加尿道闭合压）。

手术适应证：

  • 中重度解剖型SUI
  • 部分ISD引起的SUI
  • 保守治疗失败

手术禁忌证：

  • 伴尿道原因的排尿困难
  • 膀胱逼尿肌不稳定（应先治UUI）
  • 严重全身疾病
  • 逼尿肌无功能

🔑 SUI vs UUI 核心鉴别表（专家级）

鉴别项 压力性尿失禁（SUI） 急迫性尿失禁（UUI）
诱因 腹压增加（咳嗽、喷嚏、运动） 强烈尿急、来不及如厕
逼尿肌 不收缩 不自主收缩（逼尿肌过度活动）
漏尿量 少量、滴漏 量大
夜间 少见 常见夜尿
核心机制 尿道支持/括约肌缺陷 膀胱储尿功能障碍
鉴别金标准 尿动力学（压力试验不能区分） 尿动力学
一线治疗 Kegel、吊带手术 行为治疗、M受体拮抗剂/β₃激动剂