一、子宫内膜增生（前驱病变）
分类与特征对比
| 特征 |
不伴细胞非典型增生 |
非典型性增生（EIN） |
| 遗传学 |
变化轻微，无克隆性 |
异常逐渐累加，具有克隆性 |
| 形态 |
腺体扩张、不规则，密度增大（腺体:间质 >1:1），细胞正常 |
腺体扩张、不规则、密度增大，细胞具有异型性 |
| 恶变率 |
1–3% |
1/4–1/3 伴有癌 |
| 驱动因素 |
雌激素持续刺激 |
雌激素经年刺激 |
🔑 核心判断点：是否伴有细胞非典型性 — 这是良性增生与前驱病变的转折点。
二、子宫内膜癌
1. 概述
- 起源于内膜的恶性上皮性肿瘤，常具有腺体分化
- 已成为美国及我国北京最常见的女性生殖系统肿瘤
- 90% 发生于绝经后女性，<1% 发生于40岁前
2. 分型体系演变
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| 1983 Bokhman二元模型（临床流行病学）
→ 2003 WHO组织学分型
→ 2011 单基因单通路研究
→ 2013 TCGA分子分型
→ 当今：整合分型（临床+组织学+分子）
|
3. TCGA vs WHO 分子分型
| 分型 |
TCGA名称 |
WHO替代指标 |
占比 |
预后 |
关键特征 |
| ① |
POLE-超突变 |
POLEmut（测序检出POLE校正域突变） |
~7% |
最好 |
突变频率 >正常100倍 |
| ② |
MSI-高突变 |
MMRd（IHC检出MMR蛋白缺失） |
15–25% |
次好 |
错配修复缺陷，微卫星不稳定 |
| ③ |
CNL-内膜样 |
NSMP（无特异分子特征型） |
40–60% |
中等 |
缺乏特异驱动变异 |
| ④ |
CNH-浆液性 |
p53abn（IHC检出p53异常表达） |
15–20% |
最差 |
高拷贝数，TP53高突变率 |
⚠️ 分子分型 vs 组织学亚型对应性较差（例：透明细胞癌中 p53abn 仅占41.9%，NSMP也占43.2%）
4. 分子分型检测流程
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| ① 形态学确认组织学类型
→ ② 测序POLE + 7项免疫组化（MMR蛋白、P53、ER、PR）
→ ③ POLE突变(+) → POLEmut ✅
→ ④ MMR蛋白缺失 → MMRd
├─ MLH1(-)甲基化(+) → 散发性
└─ MSH6/MSH2/PMS2(-)甲基化(-) → NGS确认 → Lynch综合征
→ ⑤ p53(-)或 >70%肿瘤细胞3+ → p53abn → 测Her2
→ ⑥ p53散在1+ → NSMP → 测ER&PR
|
5. 各亚型要点
POLEmut 亚型
- 形态高级别，常被归入G3内膜样或浆液性癌
- 肿瘤内和周围丰富淋巴细胞浸润
- 预后极好，适合免疫治疗
- 🔑 对形态学最具颠覆性，单纯形态无法准确鉴别
MMRd 亚型
- 特征性突变：37% RPL22，35% KRAS
- 主要为内膜样癌，G3:G1-2 = 2:1
- 2017年FDA批准PD-1抗体用于MSI-H/MMRd实体肿瘤
- Lynch综合征相关：内膜癌为前哨癌，50%次发结直肠癌
p53abn 亚型
- 92% TP53突变，22% PPP2R1A突变
- 分子表型 ≈ 卵巢高级别浆液性癌
- ERBB2扩增（1/4）→ 可用曲妥珠单抗
- 铂类耐药，激素效果不佳，适合免疫治疗
6. 内膜样癌组织学分级
| 级别 |
腺体结构 |
实性区域 |
| G1（高分化） |
>95% |
≤5% |
| G2（中分化） |
>50% |
≤50% |
| G3（低分化） |
≤50% |
>50% |
如果 >50% 区域出现3级核 → 分级升1级
7. 主要组织学亚型
浆液性癌
- 复杂乳头状结构、细胞出芽性生长、核显著异型
- 中位年龄65岁，易发生于内膜息肉中
- >80–90% TP53突变，Her2过表达
- 胚系BRCA1/2突变与3–5%相关
透明细胞癌
- 结构：乳头状、实性和管囊状混合
- 细胞学：透明、鞋钉样和嗜酸性，2/3见嗜酸性小滴
癌肉瘤
- <5%子宫恶性肿瘤，来源于上皮，发生了EMT
- 44–64% TP53突变，50% PI3K/AKT和/或RAS/RAF通路异常
- 肉瘤成分：同源（间质/纤维肉瘤）或异源（50%，横纹肌肉瘤最常见、预后最差）
8. 整合分型病理报告要素（2023 FIGO）
组织学分型 + 肿瘤分级 + 浸润深度 + LVSI + 转移 + 分子分型
分子分型对中-高风险组更有意义；低危组（G1，IA期）预后价值相对较小
三、子宫间叶性肿瘤
1. 子宫平滑肌瘤
- 子宫最常见的肿瘤，多见于30–40岁女性
- 30岁以上女性20%患有子宫肌瘤
- 大体：界清无包膜，灰白质硬，旋涡状结构
遗传学分型
| 分子亚型 |
占比 |
| MED12突变 |
70% |
| HMGA2/HMGA1易位 |
25–29% |
| COL4A5-COL4A6缺失 |
4% |
| FH突变 |
1% |
重要组织学亚型
| 亚型 |
关键特征 |
| 普通型（~90%） |
旋涡状束状排列，梭形细胞，雪茄形核 |
| 富细胞型 |
细胞丰富（低倍镜下嗜碱性），HMGA2过表达，需与肉瘤鉴别 |
| 奇异型 |
Bizarre细胞灶状分布，核大多核，MF<5/10HPF，退行性改变 |
| FH缺陷型 |
鹿角样血管 + 纤丝样胞浆/嗜酸性小球 + 核仁周空晕 |
| 核分裂活跃型 |
MF多（>10–15/10HPF），不能出现中重度异型性、病理性MF和凝固性坏死 |
| 卒中型 |
高水平孕激素刺激致出血性坏死，红色变性（红色牛肉样外观） |
2. 子宫平滑肌肉瘤
- 占子宫肉瘤1/3，肌瘤:肉瘤 = 800:1
- 大部分 >50岁，与三苯氧胺使用 >5年相关
- 绝大多数独立起源，非平滑肌瘤恶变（甲基化组学/MicroRNA证据）
- 高恶性，5年生存率15–25%，中位生存10个月
遗传学特征
- 高频变异：TP53（26–92%）、RB1（27–88%）、PTEN（19–75%）
- 同源重组修复缺陷（HRD） → PARPi可能获益
- 染色体碎裂、端粒延长替代机制障碍（ALT）
- 特点：遗传异质性高、复杂，缺乏特征性驱动基因
🔑 平滑肌肿瘤诊断标准（三要素判断法）
| 肿瘤细胞坏死 |
异型性 |
MF/10HPF |
诊断 |
| + |
中–重 |
任何 |
平滑肌肉瘤 |
| + |
无–轻 |
≥10 |
平滑肌肉瘤 |
| + |
无–轻 |
<10 |
STUMP |
| − |
中–重 |
≥10 |
平滑肌肉瘤 |
| − |
中–重 |
5–9/病理性 |
STUMP |
| − |
中–重 |
<5 |
奇异型肌瘤 |
| − |
无–轻 |
<5 |
平滑肌瘤 |
| − |
无–轻 |
≥5 |
分裂象活跃的肌瘤 |
四、妊娠滋养细胞疾病
核心发病机制
父源性遗传物质过剩 → 滋养细胞过度增殖和侵袭
父源性基因促进滋养细胞增生/侵袭 ⟷ 母源性基因抑制（“拔河”）
葡萄胎对比
| 特征 |
完全性葡萄胎 |
部分性葡萄胎 |
| 核型 |
二倍体（1空卵+2精子）双雄二倍体(2:0) |
三倍体（1正常卵+2精子）双雄三倍体(2:1) |
| 胚胎 |
无 |
有（异常胎儿） |
| 绒毛水肿 |
全部绒毛 |
部分绒毛 |
| 滋养层增生 |
弥漫 |
局灶，轻微 |
| 细胞异型性 |
常见 |
无 |
| 血HCG |
升高 |
轻度升高 |
| 恶变 |
15%侵袭性，3%绒癌 |
恶变罕见 |
| 处理 |
完全刮宫 + 监测HCG + 预防性化疗 |
同左 |
侵袭性葡萄胎
- 低度恶性，侵袭力强但无侵袭性转移潜力
- 保留水肿绒毛，深穿子宫壁
- 治疗：刮宫 + 化疗
绒毛膜癌（绒癌）
- 极度恶性肿瘤
- 来源：妊娠性（正常/异位妊娠、葡萄胎后）或非妊娠性（性腺全能细胞）
- 病理特征：纯上皮性、无间质血管、无绒毛结构
- 组成：退变的细胞滋养细胞 + 合体滋养细胞
- 大体：出血坏死性肿块
- 未治疗：>50%转移，常死于出血
- 化疗后 ~100% 可治愈 ✅
📝 全章小结（关键记忆点）
| 主题 |
核心要点 |
| 内膜增生 |
关键看是否有细胞非典型性 |
| 内膜癌 |
整合分型 = 组织学 + 分子分型才是王道；POLE最好，p53abn最差 |
| 平滑肌瘤 |
理解组织学分型的底层逻辑（坏死 × 异型性 × MF三维判断） |
| 平滑肌肉瘤 |
绝大多数独立发生，非肌瘤恶变；遗传学复杂无特异驱动 |
| 滋养细胞疾病 |
父源过剩是独特机制；大部分良性/低恶，绒癌虽凶但化疗敏感 |
