生育力降低
一、生育力的本质与影响因素
1. 核心定义
| 概念 | 定义 | 决定因素 |
|---|---|---|
| 女性生育力 | 产生卵母细胞、受精并孕育胎儿的能力 | ①排卵功能 ②生殖道结构和功能 |
| 男性生育力 | 繁殖后代的能力 | ①勃起功能 ②射精功能 ③精液质量（最基本临床指标） |
2. 生育力下降的核心 —— 生殖细胞（精子/卵子）
1 | 生殖细胞 → 数量下降 + 质量下降 |
- 环境损伤因子（了解）：PM10、邻苯二甲酸酯、重金属、亚硝基化合物、苯并芘、放射线；医源性如阿霉素、环磷酰胺。
- 后果：不孕不育、反复流产、出生缺陷发生率↑。
3. 着床的三大先决条件（重点）
成功着床 = 活性胚胎 + 接受态子宫内膜 + 二者同步化
1 | ① 识别接受态子宫内膜（"种植窗"） |
4. 年龄对女性生育力的影响（数字考点）
- 35岁后：平均每月自然妊娠成功率降低 50%。
- 45岁后：平均每月自然妊娠成功率 <1%。
- 本质：卵泡数量与质量随年龄"陡坡式"下降。
二、人口现状（背景，与课件19呼应）
- 我国不孕不育率约 15%（一说15–20%），不孕夫妇约 1200–1500万对，自然妊娠流产率约10%。
- 北医三院三次全国流调：不孕率 2007年11.9% → 2010年15.5% → 2013年18.7%（呈上升趋势）。
- 三个"想生"困境框架（核心记忆线）：
| 困境 | 本质 | 对应原因 |
|---|---|---|
| 能生不想生 | 主观 | 生育意愿下降、职业/经济/育儿成本 |
| 想生不能生 | 客观 | 不孕症（女40%/男30-40%/不明原因20%） |
| 能生生不好 | 结局差 | 高龄生育→母儿风险↑、出生缺陷↑（我国约5.6%，每年新增约90万例） |
三、不孕症的诊断（核心实战）
1. 定义与分类
不孕症：夫妇有正常规律性生活、未避孕1年以上未孕。
- 正常生育力参照：每月经周期自然受孕率 20–25%；1年内90%，2年内95%。
| 分类维度 | 类型 |
|---|---|
| 按既往妊娠史 | 原发不孕（从未妊娠）/ 继发不孕（曾妊娠后不孕） |
| 按可逆性 | 绝对不孕（先天/后天生理缺陷致不孕）/ 相对不孕（纠正后仍能受孕） |
2. 病因构成（高频考点）
1 | 不孕病因 |
女性因素内部构成：
- 排卵障碍 40%
- 生殖道病变（输卵管等）40%
- 子宫内膜异位症 10%
- 不明原因 10%
3. 女性不孕评价"三部曲"
① 病史
婚姻史（性功能）、生育史（妊娠/流产/分娩/缺陷儿）、月经史（初潮/周期/量/痛经）、既往史（STD、生殖器炎症、结核尤其腹腔结核、盆腔手术）。
② 体格检查
第二性征、生殖器发育、身高体重(BMI)、甲状腺。
③ 辅助检查（4类）
卵巢功能、输卵管通畅度、子宫、其他（染色体/免疫）。
关键内分泌指标速查表（极重要）：
| 指标 | 提示疾病 |
|---|---|
| TSH | 甲状腺功能低下 |
| PRL | 高泌乳素血症 |
| FSH | 卵巢储备 |
| Testosterone(T) | PCOS、卵巢肿瘤 |
| DHEAS（硫酸脱氢表雄酮） | 肾上腺肿瘤 |
| 17α-羟孕酮 | 先天性肾上腺增生(CAH) |
| 血清孕酮(P) | 有无排卵 |
4. 卵巢功能检查（重点）
评估卵巢储备的指标：
- 年龄
- 生化：基础 FSH、E2、AMH
- 超声：卵巢体积、AFC（窦卵泡计数）
- 刺激试验：克罗米芬刺激试验(CCCT)、GnRHa试验
卵巢储备减退(DOR)诊断标准（背！）：
FSH >10 U/L 或 AFC <5–7个 或 AMH <0.5–1.1 ng/ml
明确排卵的方法：
| 方法 | 关键指标 |
|---|---|
| 月经史 | 规律月经者97.7%有排卵；周期>35天提示排卵异常 |
| 血清孕酮 | 黄体中期 P >10 ng/ml 提示有排卵 |
| LH峰 | LH峰后24–48h排卵（3–36h） |
| 基础体温(BBT) | 孕酮升温0.3–0.6℃；有排卵者90%呈双相；高温相≥12天；>16天提示妊娠 |
| 阴道超声 | 直接监测卵泡 |
5. 输卵管通畅度检查（重点）
| 方法 | 要点 |
|---|---|
| HSG（子宫输卵管造影） | 月经干净后3–7天；准确率70%；假阳性15–30%；可增加妊娠率 |
| 输卵管通液术 | 简便筛查 |
| 腹腔镜+美兰通液 | 金标准（明确诊断+可治疗） |
| 注水腹腔镜 | 自然腔道、更微创 |
HSG正常表现：宫腔光滑对称、输卵管近端2/3细长、壶腹部稍扩张、造影剂迅速溢出。
6. 子宫检查
- HSG（宫腔形态）、阴道超声（位置/大小/肌层/内膜厚度分型）、宫腔镜（直视+可治疗：宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜炎、纵隔）。
四、男性因素不孕
1. 病因构成（考点）
1 | 精索静脉曲张 35-40%（最常见） |
- 精子产生周期 73天，受温度调节（故精索静脉曲张、热水浴、紧身内裤致生精障碍）。
2. 精液分析（WHO第5版标准，必背）
留取要求：禁欲48–72h，排出后30分钟内送检，至少查2次。
| 参数 | 正常下限 |
|---|---|
| 容积 | ≥1.5 ml |
| pH | 7.2–8.0 |
| 精子密度 | ≥15×10⁶/ml |
| 精子总数 | ≥39×10⁶/每次射精 |
| 前向运动(PR) | ≥32% |
| 正常形态(Kruger) | ≥4% |
| 存活率 | ≥58% |
异常精液界定：
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| 无精症 Azoospermia | 精液中无精子 |
| 少精症 Oligospermia | <3900万/次射精 |
| 弱精症 Asthenospermia | 前向运动精子 <32% |
| 畸精症 Teratospermia | 正常形态 <4% |
3. 男性评价
病史（腮腺炎、隐睾、外伤、职业暴露、热水浴）、体检（睾丸体积5×3cm、精索静脉曲张、输精管）、辅助（精液分析、激素、超声、Y染色体微缺失）。
五、不孕症治疗（按病因决策）
1. 精液异常
- 排除温度影响；克罗米芬/HMG促生精（成功率20%）；ART：IUI、ICSI、供精(AID)。
2. 女性解剖异常
- 手术（内镜）：分解粘连、中隔成形、输卵管成形、肌瘤切除；ART：IVF-ET、配子移植。
3. 排卵障碍（机制重点）
克罗米芬（Clomiphene citrate, CC）—— 一线促排卵药
Pathophysiology & Molecular Mechanism（机制溯源）
1 | CC结构类似雌激素 → 竞争性结合下丘脑ER |
- 适应证：无排卵、体内有一定雌激素水平者（机制决定——必须有内源性ER通路可"阻断"）。
- 特点：高排卵率(80%) / 低妊娠率(40%)（因CC同时拮抗子宫内膜与宫颈黏液的雌激素效应——这是高排卵率≠高妊娠率的关键机制陷阱）。
- 并发症：双胎7%、三胎0.3%、流产15%。
其他促排卵药
| 药物 | 成分 | 并发症 |
|---|---|---|
| HCG | 5000–10000u | 模拟LH峰，注射后36h排卵（促成熟卵泡排卵） |
| HMG | FSH75u + LH75u/支 | ①多胎 ②卵巢过度刺激综合征(OHSS) |
| 纯化/重组FSH | 75u/支 | 同上 |
- 终极手段：IVF-ET、未成熟卵体外成熟(IVM)。
六、思考题与病例解析
思考题1：王女士，25岁，3个月闭经 + 烦躁潮热盗汗
性激素：FSH 40 mIU/ml↑↑、E2 20 pmol/L↓↓、AMH 0.02 ng/ml↓↓
诊断：早发性卵巢功能不全(POI / 卵巢早衰)
- 机制：卵巢储备耗竭 → E2↓ → 负反馈解除 → FSH代偿性↑（高促性腺激素性闭经）；AMH极低反映原始卵泡池近乎枯竭。
- 潮热盗汗 = 低雌激素的血管舒缩症状（类绝经表现）。
- 诱因联系：长期熬夜、压力可能加速HPO轴紊乱。
思考题2：李女士，32岁，乳腺癌术前咨询生育力保存
回应要点（结合课件19）：化疗/放疗有性腺毒性 → 应在治疗前行生育力保存。
- 已婚：可促排取卵后冻胚（最成熟）；
- 时间紧/不宜促排：卵巢组织冷冻（不需促排、可立即进行，但需注意肿瘤细胞回输风险）；
- 单身：冻卵（玻璃化冷冻）。
英文病例：高女士24岁，未避孕1年未孕
月经初潮14岁，不规则 5-7/30-180天，需口服避孕药/周期性孕酮维持规律，G0；既往化脓性阑尾炎开腹切除史5年。
临床思维链：
- 初步诊断：①原发不孕；②排卵障碍——首先考虑PCOS（月经稀发、周期紊乱至180天、依赖外源激素维持）；③需排除输卵管因素（化脓性阑尾炎+开腹手术史→盆腔粘连/输卵管损伤风险）。
- 查体要点：BMI、多毛/痤疮/黑棘皮（高雄表现）、甲状腺、盆腔检查。
- 辅助检查：性激素六项+T+AMH、盆腔超声(看多囊样改变AFC)、HSG评估输卵管（针对术后粘连风险）。
- 治疗计划：生活方式干预/减重 → 克罗米芬/来曲唑促排卵；若输卵管梗阻→宫腹腔镜或IVF-ET。
全章逻辑导图
1 | 不孕症（未避孕1年未孕） |
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