流产早产

〇、核心时间轴（必背基线）

妊娠终止时间轴（以末次月经计）
├─ 流产        : <28周, 胎儿体重 <1000g
│   ├─ 早期流产 : <12周（妊娠12周末之前）
│   └─ 晚期流产 : 14 ~ 27⁺⁶ 周
├─ 早产        : 28周 ~ 36⁺⁶ 周（中国标准）
│                （部分发达国家提前至 20~24 周）
├─ 足月产      : 37周 ~ 41⁺⁶ 周
└─ 过期产      : ≥42周

考点陷阱：中国"流产/早产"以 28周 为界，发达国家因新生儿救治水平高，将早产下限提前至 20~24 周。命题常用"国际标准"挖坑。

---

第一部分　流产（Abortion）

一、定义

妊娠 不足28周、胎儿体重 <1000g 而终止者，称为流产。

二、病因（Etiology）

大类	具体因素	机制要点
胚胎/胎儿因素	染色体异常（50~60%，最主要）	早期流产首位病因，多为非整倍体（三体、单体X、三倍体）；多源于配子减数分裂错误
母体因素	全身性疾病	高热、严重感染、慢性消耗性疾病
	生殖器异常	子宫畸形（纵隔/双角子宫）、宫颈机能不全、子宫肌瘤
	内分泌异常	黄体功能不足、甲状腺功能异常、未控制的糖尿病
	免疫功能异常	抗磷脂抗体综合征(APS)、母胎免疫耐受失衡
	强烈应激 / 不良习惯	吸烟、酗酒、咖啡因过量、毒品
父亲因素	染色体异常（如平衡易位）	提供异常配子，导致胚胎非整倍体
环境因素	放射性、物理化学有害物质	致畸、致染色体损伤

🔬 Pathophysiology & Molecular Mechanism（机制溯源）

• 染色体非整倍体：减数分裂时同源染色体/姐妹染色单体不分离（non-disjunction）→ 三体/单体 → 胚胎发育停滞。16三体是早期流产最常见的常染色体三体。
• 黄体功能不足：黄体分泌孕酮(P4)不足 → 子宫内膜蜕膜化不良 → P4 通过 PR-A/PR-B 受体 维持子宫静息、抑制 NF-κB 介导的炎症与缩宫素受体表达，P4 不足则蜕膜支持失败、子宫兴奋性升高。
• 抗磷脂抗体综合征(APS)：抗β2-GPI 抗体 → 滋养细胞侵袭受损 + 胎盘血管内血栓形成 → 胎盘灌注不足。是 可治疗的复发性流产病因（低分子肝素+阿司匹林）。

三、临床表现与病理（三大症状）

三大症状：停经、腹痛、阴道流血

	出血与腹痛顺序	病理基础
早期流产	先阴道流血，再腹痛	胚胎死亡→底蜕膜出血→坏死组织刺激子宫收缩
晚期流产	先腹痛，再阴道流血（似分娩过程）	先宫缩→后排出胎儿、胎盘

按孕周的出血量差异（机制驱动）：

• <8周：胎盘绒毛发育不成熟，易与底蜕膜分离 → 出血不多
• 8~12周：绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系牢固 → 出血多
• >12周：胎盘已完全形成 → 表现为先腹痛后排出胎儿、胎盘（类分娩机制）

四、临床类型与特殊类型

临床类型（连续演变过程）：
先兆流产(threatened) → 难免流产(inevitable) → 不全流产(incomplete) / 完全流产(complete)

特殊类型：

• 复发性流产 recurrent spontaneous abortion
• 稽留流产 missed abortion
• 流产合并感染 septic abortion

五、★各型流产鉴别诊断表（核心考点）

类型	出血量	下腹痛	组织排出	宫颈口	子宫大小
先兆流产	少	无或轻	无	闭	与孕周相符
难免流产	中→多	明显	无	扩张	相符或略小
不全流产	少→多	有	部分排出	扩张/有物堵塞	小于孕周
完全流产	少→无	有→无	全部排出	闭	正常或略大

特殊类型	临床特征
稽留流产	胚胎/胎儿已死亡但未及时排出宫腔；子宫不再增大反而缩小、无胎心
复发性流产	连续自然流产 ≥2次
流产合并感染	流产过程造成宫腔感染，可发展为全身感染（互为因果）

🩺 鉴别核心逻辑（Pitfalls）

• 区分"难免 vs 不全"的关键：有无组织物排出 + 子宫大小。难免流产尚未排出（子宫相符/略小），不全流产已部分排出（子宫小于孕周）。
• “完全 vs 先兆”：均可宫口闭合，但完全流产出血止、腹痛消失、子宫接近正常；先兆流产仍有少量出血及隐痛、妊娠物存活。
• 稽留流产警惕陷阱：胚胎长期滞留 → 释放组织凝血活酶 → 消耗凝血因子 → DIC风险！故清宫/引产前 必须排查凝血功能。

六、★各型流产处理原则（诊治流程）

停经+腹痛+阴道出血就诊
        │
详细病史 + 体格/妇科检查 + 血HCG + 妇科超声
        │
   明确诊断与处理
        ├─ 先兆流产 → 保胎：休息、禁性生活、对症；存活则黄体酮，针对病因治疗
        ├─ 难免流产 → 早期清宫 / 晚期药物流产或引产
        ├─ 不全流产 → 及时清宫（可能大出血，酌情补液、预防感染）
        ├─ 完全流产 → 观察，无需特殊处理
        ├─ 稽留流产 → 排除凝血障碍后：子宫<12周清宫 / >12周引产
        ├─ 流产合并感染 → 控制感染 + 尽快清宫
        └─ 复发性流产 → 明确病因，对因治疗

复发性流产的对因治疗（2022专家共识）

病因	处理
黄体功能不足	黄体酮、hCG 支持
子宫畸形	手术纠正
宫颈机能不全	14~18周行宫颈环扎术
免疫因素（如APS）	病因治疗（低分子肝素+阿司匹林等）
夫妇染色体异常	移植前遗传学诊断(PGT)/产前诊断

---

第二部分　早产（Preterm Labor / Preterm Birth）

一、定义与分类

中国标准：妊娠满 28周 至不足37周 分娩者。（部分发达国家提前至 20~24周）

按孕周分类：

分类	孕周
极早期早产 Extremely preterm	22 ~ ≤28周
早期早产 Early preterm	28 ~ <32周
中度早产 Moderate preterm	32 ~ <34周
晚期早产 Late preterm	34 ~ <37周

按临床阶段分类：

• 自发性早产：未足月胎膜早破早产(PPROM, ~30%) + 胎膜完整性早产(30~40%)
• 治疗性早产：母体或胎儿因素不允许继续妊娠（如重度子痫前期、胎儿窘迫）

二、流行病学与危害

• 全球早产率约 10.6%（2014），中国约 7.8%，每年约150万早产儿。
• <5岁儿童第一位死因；新生儿死亡率和病率的首要原因。
• 近远期并发症：RDS（呼吸窘迫综合征）、败血症、坏死性小肠结肠炎(NEC)；脑瘫、支气管肺发育不良(BPD)等。
• 世界早产日：11月17日。

三、高危因素与病因

高危因素：早产史、晚期流产史、短宫颈、宫颈手术史、年龄<18或>40岁、躯体疾病/妊娠并发症、BMI≤18、妊娠间隔<1年、吸毒酗酒、长期站立(>40h/周)、泌尿系感染、生殖道感染/STD、多胎妊娠、IVF-ET、生殖系统畸形、无产前保健。

⚠️ 超过50%的早产患者没有明显高危因素！（重要循证观点，命题常考）

核心病因：感染、宫颈机能不全、应激、孕激素不足、子宫过度膨胀、遗传因素。

🔬 Pathophysiology & Molecular Mechanism（早产发病机制 — 重点深挖）
早产是 “子宫从静息态转向活跃态” 的共同终末通路，四条主要途径汇聚于子宫激活：

① 母胎应激 → HPA轴激活
   母体/胎儿应激 → CRH↑（胎盘、胎膜、蜕膜来源）
   → 胎儿肾上腺皮质醇↑ + 脱氢表雄酮(DHEA)/16-OH-DHEA↑
   → 胎盘芳香化酶转化为 雌激素(E1-E3)↑
   → E↑促进子宫肌层 缩宫素受体、缝隙连接(connexin-43)、
      肌球蛋白轻链激酶(MLCK)、钙调蛋白、前列腺素 表达↑
   → 子宫收缩

② 炎症/感染途径
   上行感染 → 羊膜 COX-2↑ → 前列腺素(PGE2/PGF2α)↑
   （同时绒毛膜前列腺素脱氢酶↓，灭活减少 → PG净增）
   → 宫颈成熟改变 + 子宫收缩 + 胎膜早破

③ 蜕膜出血（血栓）
④ 子宫过度膨胀（多胎、羊水过多 → 机械牵张激活炎症通路）

临床联系：理解此机制即可解释三大干预靶点 ——

• 孕激素：维持子宫静息（拮抗 E/PG 通路），用于短宫颈/早产史预防。
• 宫缩抑制剂：阻断钙内流/缩宫素/PG 通路。
• 抗生素：针对感染途径（PPROM）。

四、临床表现与诊断

概念	定义
先兆早产	28~37周，规律宫缩（20分钟≥4次 或 60分钟≥8次）伴宫颈进行性变化（或宫颈缩短<20mm），但宫颈尚未扩张
早产临产	在上述规律宫缩基础上，宫颈扩张≥1cm、宫颈容受≥80%，可伴血性分泌物增多

鉴别：Braxton Hicks 宫缩（假宫缩） —— 不规律、无宫颈进行性变化。
诊断须排除其他导致规律宫缩的病因。

诊断三要素：临床症状（孕28周后腹痛、阴道血性分泌物/流液）+ 体征（宫缩、宫颈缩短伴宫口扩张）+ 辅助检查（超声、宫缩曲线）。

五、★治疗（核心：胎膜完整时尽量保胎至34周）

措施	要点 / 循证
1. 休息	相对卧床即可，不建议绝对卧床（绝对卧床增加血栓风险，无获益）
2. 促胎肺成熟 ★	指征：<34周；地塞米松 6mg im Q12h ×4次 或 倍他米松 12mg im Q24h ×2次；改善早产儿结局最有效的措施；48h完成，不建议长期/重复使用，不降低早产率但降低RDS/IVH/NEC/死亡
3. 抑制宫缩 ★	5类药物：钙通道阻滞剂(硝苯地平)、缩宫素受体拮抗剂(阿托西班)、前列腺素抑制剂(吲哚美辛)、β2受体激动剂(利托君)、硫酸镁(已不作宫缩抑制剂)；目的是争取48h促肺成熟+转运时间
4. 控制感染	感染指标(+)：据药敏选抗生素；指标(-)：无需用；PPROM：预防性使用抗生素
5. 终止妊娠指征	宫缩增强无法控制、有宫内感染、权衡利弊弊大于利时；孕周≥34周停止保胎
6. 分娩期处理	大部分可阴道分娩，不必常规侧切，剖宫产指征同足月；新生儿科医生到场做好复苏准备

★硫酸镁的角色（早产临床防治指南2024版）

• 停用 硫酸镁作为常规宫缩抑制剂；
• 必要时可短期用于抑制宫缩以完成促肺成熟及转运，之后及时停用；
• 核心价值：<34周早产应用硫酸镁起远期胎儿神经保护作用（降低脑瘫风险）。
• 用法：4~6g/20~30min 负荷，1~2g/h 维持，可使大运动障碍型脑瘫减少约50%。
• 循证：5项RCT、n=6145，结论"产前硫酸镁可降低脑瘫风险"。

🩺 促胎肺成熟历史脉络（理解循证演进）
1969 Liggins发现倍他米松促羊肺成熟 → 1972 Liggins&Howie人类RCT → 1994 NICHD首次推荐 → 2000 NICHD统一：24~34周、7天内有早产风险者均应给予单疗程糖皮质激素。

六、早产的预测与预防

预测方法（识别高危）：

• 阴道超声测宫颈长度：闭合段宫颈长度 <25mm 为高风险；可见 内口漏斗形成。
• 生化标志物 — 胎儿纤维连接蛋白(fFN)：孕22~35周阴道分泌物 >50ng/ml 提示早产风险；因 阳性预测值低，2014指南未推荐常规应用（阴性预测值高，主要价值在排除）。
• 临床现实：先兆早产入院患者仅约20%真正发生早产。

预防措施：

• 预防泌尿生殖道感染；预防妊娠合并症/并发症；
• 宫颈机能不全：宫颈环扎术（14~18周）；
• 妊娠中期短宫颈处理：阴道用黄体酮 / 子宫托 / 宫颈环扎术。

---

第三部分　胎膜早破（PROM）

一、定义与术语更新

胎膜在临产前发生自发性破裂，称胎膜早破（prelabor rupture of fetal membrane, PROM）。

术语更新：旧称"Premature ROM"→ 现规范为 “Prelabor” ROM。

按孕周分类：

• 足月PROM：发生率约 8%
• 未足月PROM（PPROM）：发生率约 2~3%，是 早产的重要病因

二、病因（Etiology）

上行性感染（最重要）、羊膜腔内压力升高（多胎/羊水过多）、胎儿先露部高浮、宫颈内口松弛、营养因素（如铜/锌/维C缺乏影响胎膜张力）。

三、对母儿的影响

• 母：宫内感染（绒毛膜羊膜炎）、产褥感染、胎盘早剥。
• 儿：早产、脐带脱垂、胎儿感染、宫内窘迫。

四、临床表现

• 典型症状：突感较多液体自阴道流出，无法控制；或少量间断不能自控的阴道流液。
• 需鉴别：尿失禁、阴道炎溢液。
• 体征：腹压增加/上推先露见液体流出；窥诊后穹窿见羊水池；羊膜腔感染征（流液有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫压痛、WBC↑、CRP↑）。

五、★辅助检查与诊断

方法	阳性表现
窥阴器	后穹窿液池、宫颈内口流液
阴道液 pH测定	pH≥6.5 支持诊断（羊水偏碱），警惕假阳性（血液、精液、细菌性阴道病）
阴道液涂片	羊齿状结晶（ferning）
B超	羊水量减少
生化检验	IGFBP-1、AFP、fFN、PAMG-1 等（感染或出血时仍较可靠）

诊断路径：孕妇无痛性阴道流液 + 先露高浮/无宫缩 + 后穹窿羊水池 + pH试纸变色 + 羊齿状结晶。

六、★处理（Management）

类型	处理原则
足月PROM	观察2h；>12h应用抗生素；>2h未临产则引产
未足月PROM（PPROM）	期待疗法 vs 终止妊娠（取决于孕周、感染、胎儿状况）

PPROM 期待治疗"四联"（重点记忆）

1. 宫缩抑制剂：48~72h（争取促肺成熟时间）
2. 糖皮质激素：24~34周促胎肺成熟
3. 硫酸镁：<34周，胎儿神经保护
4. 抗生素：氨苄青霉素 + 红霉素 静滴，随后改口服 阿莫西林 + 红霉素，疗程7日；产时防治GBS

---

第四部分　宫内感染 —— 绒毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）

一、定义

羊水、胎盘、胎儿、胎膜及蜕膜中 任意一个或多个部位 发生的感染。分 临床型 和 亚临床型。

二、危害

• 母：产程异常、产后出血、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，严重可致死。
• 儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、肺炎、脑膜炎、败血症。

三、★临床诊断标准（ACOG / 2015指南）

孕妇体温升高 ≥37.8°C，同时伴有以下 ≥2项：

1. 脉搏增快 ≥100次/分
2. 胎心率增快 ≥160bpm
3. 宫底压痛
4. 阴道分泌物异味
5. 血白细胞 ≥15×10⁹/L

亚临床宫内感染：无体温升高，但有病理、病原体或生物因子证据。

四、妊娠合并 B族链球菌（GBS）感染

• GBS 正常寄居于阴道和直肠，条件致病菌，携带率约10%。
• 可致胎膜早破、晚期流产、早产、FGR、胎死宫内、母胎宫内感染、产褥感染；分娩期可致 新生儿感染、败血症、新生儿猝死。
• 胎膜早破是GBS上行感染的高危因素。
• 筛查：妊娠 35~37周；(+)者在分娩期或胎膜早破后应用抗生素预防母胎感染。
• GBS 与 大肠埃希菌、解脲支原体 并列为三大致死胎病原微生物。

---

第五部分　病例分析（课件示例）

病例：32周 G1P0，发热伴阵发性腹痛1天。促排卵受孕、亚甲减、血压血糖正常。2天前进食冰榴莲，1天前发热伴寒颤(37.6~39.5℃)。化验：WBC 18.61×10⁹/L，NE 85.7%，CRP 50.55mg/L。

诊断思路：

• 32周（未足月）+ 发热 + 阵发性腹痛 + WBC↑/NE↑/CRP↑ → 高度提示 宫内感染（绒毛膜羊膜炎）合并先兆早产。
• "进食冰榴莲"史 → 警惕 李斯特菌(Listeria monocytogenes) 感染（孕妇高危，源于冷藏即食食品），可致绒毛膜羊膜炎、胎死宫内。

处理原则：

1. 评估母胎状况（体温、胎心监护、感染指标动态、血/宫颈分泌物培养，覆盖李斯特菌可经验性用 氨苄西林）。
2. 控制感染：广谱抗生素静滴。
3. 促胎肺成熟（<34周）+ 硫酸镁神经保护。
4. 存在宫内感染时不宜过度保胎 → 权衡后 尽快终止妊娠（感染是停止保胎、终止妊娠的指征）。
5. 新生儿科到场，做好复苏与新生儿感染评估准备。

---

第六部分　思考题（课件留题）

1. 流产的分类、临床表现和处理原则。
2. 先兆早产与早产的定义、临床表现及处理原则。
3. 未足月胎膜早破(PPROM)的诊治原则。

---

📌 高频记忆锚点（速记）

• 流产/早产分界：28周、1000g。
• 早期流产首位病因：染色体异常(50~60%)，最常见16三体。
• 早期流产：先血后痛；晚期流产：先痛后血。
• 稽留流产/晚期流产清宫前：查凝血（防DIC）。
• 复发性流产：连续 ≥2次；宫颈机能不全 14~18周环扎。
• 促胎肺：<34周，地塞米松 6mg Q12h×4；最有效改善早产儿结局。
• 硫酸镁：不再做宫缩抑制剂，<34周用于神经保护。
• PROM诊断：pH≥6.5 + 羊齿状结晶 + 后穹窿液池。
• PPROM抗生素：氨苄西林+红霉素，疗程7日。
• GBS筛查：35~37周。
• 绒毛膜羊膜炎诊断：T≥37.8℃ + ≥2项（脉搏↑/胎心↑/宫底压痛/分泌物异味/WBC≥15×10⁹）。
• 冰榴莲/冷藏即食食品 + 发热 → 想到 李斯特菌。