妊娠期高血压

一、定义与地位

定义：妊娠与高血压并存的一组疾病，以高血压、水肿、蛋白尿为主要表现，可出现各脏器功能损害。
地位：产科常见并发症，孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。

二、分类与诊断标准（核心考点）

HDP 五大类：妊娠期高血压 / 子痫前期 / 子痫 / 妊娠合并慢性高血压 / 慢性高血压并发子痫前期

1. 妊娠期高血压（Gestational Hypertension）

BP ≥140/90 mmHg（间隔4h，至少测2次）；
孕期第1次出现，产后12周内恢复正常（产后方可明确）；
无蛋白尿。

2. 子痫前期（Preeclampsia, PE）

妊娠20周后 BP ≥140/90 mmHg；
尿蛋白 ≥300mg/24h 或（+）；
可伴上腹不适、头痛、视物模糊。
按病情分类：重度(SPE) / 非重度(n-SPE)。
按时间分类：早发型（<34周终止）/ 晚发型。

3. 重度子痫前期（SPE）诊断标准（满足任1条即诊断）

血压持续↑：收缩压≥160 和/或舒张压≥110 mmHg；
持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常；
持续上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂；
肝酶异常（ALT/AST↑）；
肾损害：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h<400ml 或 <17ml/h）；或血肌酐>106μmol/L；
低蛋白血症伴腹水/胸水/心包积液；
血液系统异常：PLT持续<100×10⁹/L；微血管内溶血；
心衰；
肺水肿；
胎儿-胎盘单位：FGR、羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥。

4. 子痫（Eclampsia）

子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

5. 妊娠合并慢性高血压

妊娠前或20周前发现血压升高，妊娠期无明显加重；
或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

6. 慢性高血压并发子痫前期

慢高孕妇20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h 或随机≥(+)；
或20周前有蛋白尿、20周后明显增加；
或出现重度子痫前期任1项表现（按SPE处理）；
产后12周高血压仍持续。

三、风险因素

类别	主要因素
病史/家族史	既往子痫前期史、子痫前期家族史（母/姐妹）、高血压遗传
一般情况	年龄≥35、孕前BMI≥28
基础疾病	高血压、肾病、糖尿病、自身免疫病（SLE、抗磷脂综合征APS）、阻塞性睡眠呼吸暂停
本次妊娠	初产、妊娠间隔≥10年、SBP≥130/DBP≥80、早孕尿蛋白≥0.3g/24h、多胎妊娠
产检情况	不规律/不适当产检、饮食环境因素

四、病理生理与分子机制（深度核心）

核心病理基础

胎盘形成异常（滋养细胞侵袭障碍）
        ↓
血管内皮损伤 + 全身小动脉痉挛
        ↓
各脏器缺血缺氧 → 多系统损害

两大核心环节：全身小动脉痉挛 + 血管内皮损伤。
血管生成失衡机制（前沿）：
- sFlt-1（可溶性fms样酪氨酸激酶-1）↑ → 中和VEGF/PlGF → 内皮功能障碍；
- PlGF（胎盘生长因子）↓（孕13-16周即出现差异，远早于临床症状，2004 NEJM Levine研究）。

对母儿影响（靶器官损害谱）

脑：脑出血、子痫、失明（blindness）；
心肺：心衰、肺水肿（pulmonary edema）；
肝：肝包膜下血肿、HELLP；
肾：肾衰（kidney failure）；
血液：DIC；
胎儿-胎盘：FGR、胎盘早剥（placental abruption）。

五、诊断与鉴别诊断

诊断三要素

病史（高血压/肾病/糖尿病/自身免疫病史、HDP史及家族史、病理妊娠史）；
高血压：同臂≥2次 SBP≥140 和/或 DBP≥90，间隔≥4h；
蛋白尿：尿蛋白≥0.3g/24h、尿蛋白/肌酐比值≥0.3、随机尿蛋白≥1+。

鉴别诊断

高血压：原发性 vs 继发性（肾病、肾上腺占位、肾动脉狭窄）；
蛋白尿：慢性肾炎、免疫疾病。

六、治疗

总原则

降压、解痉、镇静；有指征的扩容、利尿；密切监测母儿；适时终止妊娠。

类型	治疗重点
妊娠期高血压	休息、镇静、监测，酌情降压
子痫前期	解痉、降压、镇静、有指征扩容利尿，监测预防并发症，适时终止
子痫	控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症
妊娠合并慢高	以降压为主，预防子痫前期
慢高并发PE	兼顾两者

（一）降压治疗

指征：SBP≥160 或 DBP≥110 或 MAP≥140 mmHg，或原发性高血压已用降压药。
目标：无器官损伤者 130–155/80–105 mmHg；有器官损伤者 130–139/80–89 mmHg。
原则：对胎儿无毒副作用；不影响心输出量、肾血流、子宫胎盘灌注；不致血压急剧/过度下降。
药物：
- 口服：拉贝洛尔（α、β受体阻滞剂）、硝苯地平（CCB）、甲基多巴；
- 静脉：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠；
- 禁用：ACEI、ARB；不用利尿剂降压；硫酸镁不作为降压药。

（二）解痉治疗——硫酸镁（重中之重）

适应症：子痫——治疗及预防抽搐复发的一线药物；重度子痫前期——预防子痫发作。
作用机制（4点）：
1. 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头传导 → 骨骼肌松弛；
2. 提高母胎血红蛋白氧亲和力，改善氧代谢；
3. 阻断谷氨酸通道阻止钙内流 → 解除血管痉挛、减少内皮损伤；
4. 刺激内皮合成前列环素、抑制内皮素，降低对血管紧张素Ⅱ的反应 → 解除血管痉挛。
血镁浓度（必背）：

浓度(mmol/L) 效应

1.8–3 有效治疗浓度

>3.5 镁中毒

4–5 膝腱反射抑制

≥6 呼吸抑制
用法：负荷量 4–5g（15–30min）→ 维持量 1–2g/h；停静脉后5–6h肌注5g；≤25–30g/24h。
临床监测（必查三项）：尿量>600ml（>25ml/h）、膝腱反射存在、呼吸>16次/分。
中毒处理：停药 + 10%葡萄糖酸钙1g静注。
慎用/减量：肾功能障碍、心功能受损/心肌病、重症肌无力、体重轻者。

浓度(mmol/L)	效应
1.8–3	有效治疗浓度
>3.5	镁中毒
4–5	膝腱反射抑制
≥6	呼吸抑制

（三）镇静药物

地西泮、苯巴比妥、冬眠合剂（氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪）。

（四）有指征的扩容、利尿

扩容：不主张积极扩容，仅用于严重低蛋白血症、贫血（白蛋白/血浆/全血）。
利尿：一般不主张，仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿。呋塞米（一般）、甘露醇（脑水肿）、甘油果糖（肾损害）。

（五）促胎肺成熟

终止妊娠孕周<34周：地塞米松 5mg im bid × 2天。
注意：勿为完成促肺疗程而延误应终止妊娠的时机。

七、适时终止妊娠（核心表）

SPE终止时机

孕周	处理
<26周	治疗后病情危重者建议终止
26–28周	视母儿情况及医院能力决定是否期待
28–34周	积极治疗24–48h病情加重→促肺后终止；稳定→期待
≥34周	胎儿成熟后可终止
≥37周	终止妊娠

终止妊娠时间小结

类型	时机
妊娠高血压 / 无严重表现PE	37周
伴严重表现的PE（SPE）	34周
慢性高血压	>38周
慢高并发PE	34或37周（取决于有无严重表现）

分娩方式

阴道分娩：病情控制、宫颈成熟者，制定分娩计划。
剖宫产：有产科指征、不具备短期阴道分娩条件、胎盘功能减退或胎儿窘迫。

产后处理

SPE产后继续用硫酸镁 24–48h 预防产后子痫；
PE产后1周内是血压波动高峰期，监测血压及尿蛋白；
BP≥150/100 mmHg继续降压；哺乳期可用产前降压药，禁ACEI/ARB；监测产后出血；脏器功能恢复正常方可出院。

八、子痫（Eclampsia）专题

发病机制：脑血管缺血痉挛、高血压脑病致脑血管过度充盈、血管性水肿、血管内皮损害。
发病率：约1.5–8.6/10000次分娩；好发于无规律产检、社会经济地位低、年轻初产妇；可发生于尚无高血压蛋白尿时。
临床特点：
- 排除性诊断：子痫前期基础上一次/多次全身抽搐和昏迷；
- 抽搐自限性：通常1–2分钟，不超过3–4分钟，脑电图无特异改变；
- 多发生于妊娠近足月、产时及产后48h内，产后可自然缓解。
鉴别诊断：癫痫、脑血管意外、颅内肿瘤、SLE/APS、外伤、感染、肝肾衰、代谢性（低血糖、低血钙）、药物性。
处理：
- 急诊：保持气道通畅、监测生命体征、预防坠地、避免声光刺激；
- 硫酸镁=一线（选择性扩张脑血管、保护内皮、阻钙内流、止抽防复发）；
- 控制血压、预防并发症（脑血管意外、心衰、胎盘早剥）、查找病因；
- 抽搐有自限性，发生时不急于用镇静药（地西泮/苯巴比妥/冬眠合剂为二线）；
- 终止妊娠：抽搐控制2小时后；胎心异常持续>15min考虑胎儿窘迫立即终止。

九、HELLP综合征专题（重点并发症）

定义：Hemolysis（溶血）+ ELevated Liver enzymes（肝酶升高）+ Low Platelets（血小板减少），HDP严重并发症。
临床表现：全身不适、右上腹疼痛、恶心呕吐，严重时牙龈出血、血尿。
诊断标准：
- 溶血：外周血涂片异形红细胞/碎片；Hb 60–90g/L、Ret%>0.5–1.5%；Tbil>20.5μmol/L（间胆为主）；
- 肝酶升高：AST>70U/L、LDH>600U/L；
- 血小板减少：PLT<100×10⁹/L。

鉴别诊断（核心鉴别表）：

疾病	主要损害器官	妊娠期	血小板	PT/APTT	纤维蛋白原	血糖	肌酐
HELLP	肝脏	中、晚期	↓	正常	正常	正常	正常/↑
TTP	神经系统	中孕	↓	正常	正常	正常	↑
HUS	肾脏	产后	↓	正常	正常	正常	↑
AFLP	肝脏	晚孕	正常/↓	↓	↓↓	↓	↑

其他鉴别：ITP、SLE。

治疗原则：
- SPE治疗基础上，有指征输血小板 + 用糖皮质激素：
  - PLT>50×10⁹/L 且无过度失血/功能异常 → 不建议预防性输注；
  - PLT<50×10⁹/L → 可考虑糖皮质激素；
  - PLT<50×10⁹/L 且迅速下降或凝血障碍 → 备血；
  - PLT<20×10⁹/L → 分娩前强烈建议输血小板；
- 适时终止妊娠。

十、预测与预防

预测

风险因素筛查 + 预警信息评估（体重过度增加、血压临界、FGR趋势、PLT下降趋势、无原因低蛋白血症）；
生化指标：sFlt-1↑、PlGF↓；
子宫动脉血流：PI/RI持续升高或出现 “Notch”（切迹）；
联合预测 = 临床风险因素 + 生化指标 + 子宫动脉血流。

预防

适度锻炼、合理饮食营养管理、适当产前检查；
补钙：低钙摄入人群每天至少补钙1g；
小剂量阿司匹林（LDA）：适用于子痫前期史（尤其早发/重度）、胎盘疾病史（FGR、胎盘早剥）、肾病、高凝状态等；孕11–13⁺⁶周开始，每晚睡前50–150mg，用至28–36周。

HDP管理与随访

健康教育、危重症转诊（绿色通道）；产后6–12周随访；
远期高血压、肾病、血栓风险增加，需加强自我健康管理。

十一、典型病例解析（Case）

病例演变：27岁初产妇，孕29周，孕前BMI 29.05（肥胖），PCOS史，母亲患慢高+子痫前期史。孕28周尿蛋白3+、24h尿蛋白7.07g；入院BP 160/110，尿蛋白4+、24h尿蛋白7.31g，肝酶/肌酐正常，胎儿偏小1周。

第一阶段诊断：宫内孕29周，SPE，FGR?（依据：20周后高血压+大量蛋白尿+SPE血压标准）。
鉴别：慢性高血压、肾炎、肾病综合征。
处理：休息、解痉、降压、镇静、促胎肺成熟，密切监测母胎。

病情变化（孕30周）：进食后上腹不适，BP 150/100，AST 85、ALT 76、TBil 64.49、LDH 712、Hb 102、PLT 75×10⁹/L，尿潜血2+。

第二阶段诊断：HELLP综合征（溶血+肝酶升高+血小板减少三联征齐全）。
处理：SPE基础治疗 + 评估输血小板/糖皮质激素 + 适时终止妊娠。

📌 高频考点速记

SPE血压标准：≥160/110 mmHg；尿蛋白>2.0g/24h；PLT<100×10⁹/L。
核心病理双环节：全身小动脉痉挛 + 血管内皮损伤；分子标志 sFlt-1↑/PlGF↓。
硫酸镁：子痫/重度PE一线解痉药，非降压药；有效1.8–3、中毒>3.5、膝反射抑制4–5、呼吸抑制≥6 mmol/L；监测尿量>25ml/h、膝反射、呼吸>16；中毒用葡萄糖酸钙。
降压禁用 ACEI/ARB；首选拉贝洛尔/硝苯地平。
终止时机：无严重表现37周、SPE 34周、慢高>38周。
HELLP三联征 + 与 TTP（神经/肾正常/凝血正常）、HUS（肾/产后）、AFLP（肝/晚孕/纤维蛋白原↓↓/低血糖）鉴别。
LDA预防：11–13⁺⁶周始，50–150mg睡前，用至28–36周。
子痫：排除性诊断、抽搐自限性、多发生于产时及产后48h内、硫酸镁一线。