第一篇 妊娠合并心脏病（Pregnancy with Cardiovascular Disease）

一、流行病学与核心矛盾

  • 发病率 0.5%–3.0%；是孕产妇死亡前3位死因之一。
  • 妊娠期、分娩期、产褥早期心脏负担持续加重 → 原有心脏病易进展为 心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克。
  • 构成比变迁：先天性心脏病已升为第一位（既往以风湿性瓣膜病为主）。

二、相互影响

（一）心脏病对妊娠

  • 不影响受孕；紫绀型心脏病致母胎缺氧、诱发宫缩 → 早产、胎儿窘迫、FGR、胎死宫内。

（二）妊娠对心脏病——血流动力学变化（核心考点）

指标 起始 高峰 增幅
血容量 6–8周 32–34周 ↑30–45%，约+1500ml
心输出量 10周 32–34周 ↑30–50%
心率 14周 — +10–15次/min
  • 分娩期：第一产程每次宫缩约500ml血入体循环；第二产程屏气用力、外周阻力↑、耗氧↑；第三产程胎盘循环停止+血窦血回流（血量↑）vs 腹压骤降内脏淤血（血量↓）→ 波动剧烈。
  • 产后72h内：子宫缩复+组织间液回吸收 → 循环血量↑。

⭐ 三大危险期（必背）

1
孕32–34周 (血容量/心输出量峰值) → 分娩期 (波动最大) → 产后72h (组织液回吸收，最危险)

三、心脏病类型

  • 结构性：先心病、瓣膜病、高血压性心脏病、心肌病、心包病、心脏肿瘤。
  • 心律失常：快速型（房/室上性、室性）、缓慢型（窦性、传导阻滞）。
  • 妊娠期特有：妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病。

先心病分型

  • 无分流型：肺动脉狭窄(PS)、主动脉狭窄(AS)。
  • 左→右分流型：VSD、ASD、PDA。
  • 右→左分流型（紫绀型）：法洛四联症(TOF)、艾森曼格综合征。

艾森曼格综合征（重点）

  • 间隔缺损/大血管分流 + 肺动脉高压致右向左分流出现紫绀；多由 ASD/VSD/PDA 演变。
  • 妊娠禁忌，死亡率 25%–50%；仅肺移植/心肺联合移植可治愈。
  • 死因依次：肺高压危象与心衰 → 不明猝死 → 肺栓塞 → 脑栓塞 → 肺血管破裂出血。

围生期心肌病（重点）

  • 既往无心脏病，晚孕–产后6个月发病；扩张型心肌病，收缩功能↓、心脏扩大。
  • 死亡率5%–32%；再次妊娠复发30%–50%。
  • UCG诊断：LVEDd>5.0cm、LVEF<45% 和/或 LVFS<30%。

妊娠期高血压性心脏病（分子机制）

  • 长期高血压 → 左室肥厚 + 心肌间质水肿 + ECM/胶原↑ → 心肌纤维化（胶原合成早于心肌肥厚）→ 心脏僵硬度↑、舒张功能↓；以左心衰为主，重者心肌酶/BNP↑。

心律失常

  • 最多见房早、室早；恶性心律失常致血流动力学崩溃，是孕妇猝死与心源性休克主因。

四、诊断

  • 病史+症状体征+辅查：心电图/24h动态心电图（常规）、超声心动图(UCG，核心)、影像（X线/CT/MRI）、血生化（心肌酶、肌钙蛋白、BNP）；心导管极少用。

五、妊娠风险评估（双维度）

妊娠风险分级参考指标

指标 可妊娠 恶化梯度（不宜/禁忌）
肺动脉平均压 <25mmHg 30–50–80mmHg
LVEF >50% 50–40–30%
SpO₂ >95% 90–85–80%
二尖瓣口面积 4–6cm² 狭窄1.5–1.0cm²

NYHA心功能分级

级别 症状
Ⅰ 体力活动不受限
Ⅱ 略受限
Ⅲ 显著受限
Ⅳ 任何轻微活动均不适，休息时仍有心慌气急（心衰表现）

早期心衰识别（必背四联征）

  • 轻微活动即胸闷心悸气短；休息时心率>110/min、呼吸>20/min；夜间端坐呼吸；肺底持续湿啰音，咳嗽后不消失。
  • 妊娠期严重并发症：急性左心衰、肺高压及危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎。

六、产科处理

终止妊娠时机（核心表）

风险分级+心功能 时机
Ⅰ–Ⅱ级+心功能Ⅰ 足月
Ⅲ级+心功能Ⅰ 34–35周
Ⅳ级（仍继续妊娠） 32–34周
Ⅴ级（禁忌） 尽快终止，转诊强院

分娩方式

  • 阴道分娩：Ⅰ–Ⅱ级且心功能Ⅰ级。
  • 剖宫产：≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级，或有产科指征。
  • 不宜妊娠者：孕早期人流+镇痛（结构异常者抗生素预防感染）；重度肺高压/严重瓣膜狭窄/泵功能差/心功能≥Ⅲ级 → 剖宫取胎术较安全。

其他要点

  • 孕前咨询：产科+心脏科共评估，补叶酸0.4–0.8mg/d，先心/心肌病者遗传咨询。
  • 先心后代复发风险5%–8%。
  • 产褥期：产后72h内仍是高危期；Ⅰ–Ⅱ级心功能Ⅰ级可哺乳；避孕首选工具+IUD。

病例：

19岁，孕28⁺⁶周，紫绀、杵状指、SpO₂79%、HCT48.8、UCG示VSD+主动脉骑跨+双向分流 → 艾森曼格综合征，妊娠风险Ⅴ级、心功能Ⅳ级 → 多学科会诊、尽快终止、剖宫产。

第二篇 妊娠合并糖尿病（Pregnancy with Diabetes Mellitus）

一、对母儿的影响

  • 母体：子痫前期、早产、酮症、羊水过多、感染、流产；远期再发GDM、2型DM。
  • 胎儿/新生儿：巨大胎儿（最常见合并症）/大于胎龄儿、畸形、胎儿窘迫、胎死宫内、NRDS、低血糖、高胆红素血症、心肌肥厚；远期肥胖/糖尿病/高血压。
  • 核心理念：“成人疾病胎儿起源”；妊娠是糖尿病的一次筛查试验。

二、病因与糖代谢特点

  • 病因：遗传易感性 + 胎盘分泌细胞因子（TNF-α、leptin、脂联素）及激素 → 妊娠期胰岛素抵抗。
  • 妊娠糖代谢特点：葡萄糖需求↑→空腹血糖下降；胰岛素抵抗+分泌相对不足（随孕周加重，胎盘娩出后恢复）。
  • 高危因素：年龄≥35、孕前超重/肥胖、糖耐量异常史、PCOS；DM家族史；不良孕产史/巨大儿史/GDM史；本次胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病。

三、分类与诊断（核心考点）

分类

  • PGDM（孕前糖尿病）：1型/2型DM合并妊娠（孕前已存在，含孕期首次确诊达DM标准者）。
  • GDM：妊娠期发生的不同程度糖耐量异常（标准低于DM）。

诊断标准

PGDM（孕期满足任一项即诊断，标准=非孕DM）：

  • FPG ≥7.0mmol/L；
  • 75g OGTT 2h血糖 ≥11.1mmol/L；
  • 典型高血糖症状/危象 + 随机血糖≥11.1mmol/L；
  • HbA1c ≥6.5%（NGSP/DCCT标化）——但不推荐孕期常规用HbA1c筛查。

GDM（孕24–28周 75g OGTT，任一时点达标即诊断）：

时点 切点(mmol/L)
空腹 5.1
服糖后1h 10.0
服糖后2h 8.5

中国国情简化筛查：先查FPG —— FPG>5.1直接诊断GDM；FPG<4.4暂不查OGTT；4.4–5.1之间 行75g OGTT。

GDM分级

分类 FPG 餐后2h
GDM-A1（饮食控制即可） <5.3 <6.7
GDM-A2（需药物） ≥5.3 ≥6.7

四、治疗（贯穿孕前-孕期-产后）

孕前准备

  • 计划妊娠的DM/IGT/IFG者孕前咨询、评估并发症定能否妊娠；血糖达标 HbA1c<6.5%（注意防低血糖）；停用禁忌药（他汀、ACEI、ARB），补含叶酸多维。

孕期治疗五要素

  • 健康宣教（糖尿病一日门诊）、医学营养治疗、合理运动、药物（首选胰岛素）、监测。
  • MNT营养：碳水45–50%、蛋白20–25%、脂肪30%；三餐10%/30%/30%，加餐5–10%；选低GI（<55） 食物；中晚孕+约200kcal/d。
  • 运动：低-中等有氧10–30min，降胰岛素抵抗；先兆早产/严重并发症为禁忌。
  • 药物——胰岛素是首选：不透过胎盘、孕期安全、不产生依赖，多数GDM产后可停。

血糖控制目标

  • 空腹及餐前 <5.3mmol/L；餐后2h <6.7mmol/L；夜间4.4–6.7；HbA1c GDM宜<5.5%、DM<6.0%。

五、分娩与产后

  • 分娩时机：尽量近预产期。GDM-A1 → 40周；PGDM及GDM-A2血糖控制良好 → 39周；血糖不满意/血管病变/重度子痫前期/严重感染/FGR/胎儿窘迫 → 提前终止（促肺成熟）。
  • 分娩方式：糖尿病非剖宫产绝对指征；剖宫产指征=巨大胎儿、胎盘功能不良、其他产科指征。
  • 阴道分娩：监测血糖尿酮、避免产程过长、警惕肩难产、防产后出血与感染；产后减少胰岛素用量。
  • 新生儿：儿科在场、警惕低血糖（提早喂糖水/母乳）、按高危儿、注意RDS。
  • 产后随访：所有GDM 产后6–12周随访（行OGTT）；生活方式干预（DM↓53.4%）、二甲双胍（DM↓50.4%）；有条件至少每3年随访一次。

第三篇 妊娠合并甲状腺疾病（Pregnancy with Thyroid Disease）

一、生理基础与妊娠期变化（机制重点）

妊娠期甲状腺变化

  • 妊娠是甲状腺应激刺激，甲状腺体积↑10%–40%；甲状腺素与碘需求↑50% → 碘缺乏/储备有限者易甲减。
  • TBG：排卵后20天起↑，20–24周达峰，为非孕1.5–2倍 → 牵动TT4↑（孕10周后约非孕1.5倍）。
  • FT4：早孕↑10–15%，孕后期↓10–30%。
  • hCG-TSH关系：hCG与TSH有相同α亚基/相似β亚基 → hCG 8–10周达峰，TSH与hCG呈镜像（10–12周TSH最低）。
  • → 必须使用孕期特异性参考范围。

甲状腺激素对胎儿脑发育（发展目标重点）

  • T2期：神经元倍增、迁移、器官化 → 此期母体低甲状腺激素血症致明显、不可逆神经发育缺陷。
  • T3期及生后2–3年：神经胶质细胞倍增、髓鞘形成 → 此期低甲状腺激素致缺陷较轻、部分可逆。

胎儿甲状腺激素来源

  • 甲状腺是胚胎第一个发育的内分泌腺；妊娠26周 胎儿甲功完整建立；此前全部来自母体，此后部分依靠母体 → 母体甲减影响胎儿神经发育。

二、妊娠合并甲减

病因与影响

  • 患病率：中国1.0%；碘充足地区最常见病因=自身免疫甲状腺炎（其他：甲状腺手术、¹³¹I治疗）。
  • 影响：母体不孕、妊娠期高血压；胎儿流产、早产/低体重、死胎、后代智力运动发育受损。

诊断（早孕期筛查：TSH+FT4+TPOAb）

  • 临床甲减：TSH↑ + FT4↓。
  • 亚临床甲减：TSH↑ + FT4正常。

治疗与管理

  • 药物：左甲状腺素（LT4） 补充；内分泌科协助。
  • 监测：每4周一次，目标TSH控制在孕期特异参考范围上限的1/2；充分治疗者无需额外监测。
  • 终止妊娠：无特殊41周终止；分娩方式按产科指征。
  • 产后：临床甲减LT4减至孕前剂量、产后6周评估TSH；亚临床甲减可停药、6周评估。

三、妊娠合并甲亢

概念辨析（考点）

  • 甲状腺毒症 ≠ 甲亢：甲状腺毒症=血循环甲状腺激素过多的综合征；甲亢特指腺体本身功能亢进所致。

病因

  • 患病率1%（临床甲亢0.4%、亚临床0.6%）。
  • Graves病占85%（自身免疫，标志抗体 TRAb；甲状腺毒症+甲状腺肿+突眼+浸润性皮病，男:女≈1:8）。
  • 妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)占10%：妊娠前半期一过性，与hCG过度刺激有关，8–10周发病，甲状腺自身抗体阴性，30%–60%妊娠剧吐者发生，一般不需ATD治疗。

影响

  • 母体：不孕、妊娠高血压、充血性心衰、甲状腺危象。
  • 胎儿/新生儿：流产、早产、低体重、死胎、胎儿/新生儿甲亢、甲减、甲状腺肿。

诊断（孕期禁忌¹³¹I摄取率及核素扫描）

  • 临床甲亢：TSH↓ + FT4↑。
  • 亚临床甲亢：TSH↓ + FT4正常。

治疗

  • 一般治疗（休息、营养、镇静）。
  • 抗甲状腺药(ATD)：早孕期首选丙基硫氧嘧啶(PTU)，中晚孕可用甲巯咪唑(MMI)；有致畸风险知情选择；Graves病用最低剂量PTU；GTT以支持治疗为主，不主张ATD。
  • 禁忌：¹³¹I治疗禁用；原则上不手术。
  • 致畸风险 MMI > PTU：MMI致胚胎病（皮肤发育不全、脐膨出、食道/胆管闭锁、面部畸形、肾发育不全）。

两种严重并发症

  • 甲状腺危象：甲亢未控+感染/外伤/手术/分娩等应激诱发，病情急剧加重、死亡率高；BWPS（Burch-Wartofsky）评分：≥45分高度怀疑危象，25–44分为危象前期，<25分可能性不大（评分含体温、心率、心衰、房颤、中枢/消化系统、诱因）。
  • 甲亢性心脏病：甲亢明确 + 心脏增大/严重心律失常/充血性心衰/心绞痛/心梗 ≥1项 + 排除其他心脏病 + 甲亢控制后心脏病变好转。

监测与分娩

  • 甲功监测：每2–4周，目标 FT4/TT4 处于或略超参考范围上限。
  • 终止时机：控制满意无并发症者预产期前；分娩方式：甲亢非剖宫产指征（产科指征或危象短期不能阴道分娩时剖宫产）。
  • 围分娩期防甲状腺危象：监测生命体征、分娩镇痛、防感染、避免疲劳、放宽剖宫产指征。
  • 产后：ATD可哺乳（MMI≤20mg/d 或 PTU≤450mg/d），监测婴儿生长。
  • 胎儿监测：用ATD者监测畸形；胎儿甲亢征象 = 胎心>170bpm持续>10min、FGR、胎儿甲状腺肿（最早超声征象）、骨成熟加速、心衰、胎儿水肿。

📌 三篇高频考点速记

  1. 心脏病三大危险期：32–34周 / 分娩期 / 产后72h。
  2. 艾森曼格=妊娠禁忌（死亡率25–50%）；围生期心肌病LVEF<45%、复发30–50%。
  3. 早期心衰四联征：心率>110、呼吸>20、夜间端坐呼吸、肺底持续湿啰音。
  4. GDM诊断切点 5.1 / 10.0 / 8.5（24–28周75g OGTT）；PGDM FPG≥7.0 或 OGTT-2h≥11.1 或 HbA1c≥6.5%。
  5. 胰岛素=妊娠期降糖首选（不过胎盘）；分娩时机A1→40w、A2/PGDM良好→39w。
  6. 甲减 TSH↑+FT4↓；治疗LT4；目标TSH=参考上限1/2；41周终止。
  7. 甲亢 TSH↓+FT4↑；早孕首选PTU；致畸 MMI>PTU；¹³¹I禁用。
  8. 甲状腺激素与脑发育：T2期低甲状腺激素→不可逆损伤；胎儿26周甲功建立，此前全靠母体。
  9. 甲状腺危象 BWPS评分≥45分高度怀疑。