一、乳腺癌流行病学（Epidemiology）
- 女性发病率第一的恶性肿瘤（2021 CA统计；Globocan 2020 中国新发 416,371 例）。
- 死亡占比虽非第一，但绝对数巨大，是全球女性癌症死亡主因之一。
二、病因与危险因素（Etiology & Risk Factors）
| 主要因素（高权重） |
次要因素（雌激素累积暴露相关） |
| 年龄（↑） |
初潮早、绝经晚（↑行经年数→雌激素累积暴露） |
| 一级亲属家族史 |
肥胖（绝经后脂肪组织芳香化酶→雌激素↑） |
| 一侧已患乳癌 |
低剂量电离辐射 |
| 导管/小叶原位癌 |
口服避孕药（绝经前，尤其第一胎足月妊娠前使用OC） |
| 良性非典型增生（ADH/ALH） |
|
核心逻辑：多数危险因素的共同通路是 雌激素累积暴露↑。这也解释了内分泌治疗的理论根基。
Pathophysiology & Molecular Mechanism（机制溯源）
- 遗传性乳腺癌（约5–10%）—BRCA1/2：
- BRCA1/2 是 同源重组修复（HR） 通路的核心抑癌基因，参与 DNA 双链断裂修复。
- 突变 → HR 缺陷（HRD）→ 基因组不稳定 → 肿瘤发生。
- 临床意义：HRD 细胞依赖 PARP 介导的单链断裂修复 → 「合成致死」(synthetic lethality) → PARP 抑制剂（奥拉帕利等）选择性杀伤 BRCA 突变肿瘤。这是安吉丽娜·朱莉案例背后的分子逻辑。
- 散发性乳腺癌进展模型：
1
2
| 正常导管上皮 → 普通增生(Hyperplasia) → 非典型增生(ADH)
→ 导管原位癌(DCIS) → 浸润性导管癌(IDC)
|
三、临床表现（症状与体征）
典型表现：无痛性肿块
课件金句：「会咬人的狗不叫」——无痛性恰是其凶险之处，痛性肿块反而多提示炎性/良性。
局部体征及其机制
| 体征 |
英文 |
机制 |
| 肿块 |
Mass |
肿瘤实体 |
| 酒窝征 |
Dimple sign |
癌侵犯 Cooper韧带 致其缩短牵拉皮肤 |
| 橘皮征 |
Peau d’orange |
癌栓阻塞真皮淋巴管→局部淋巴水肿，毛囊处下陷 |
| 乳头凹陷 |
Nipple retraction |
癌侵犯牵拉大导管 |
| 乳头糜烂/湿疹样 |
Paget病 |
表皮内 Paget 细胞浸润 |
| 乳头溢液 |
Nipple discharge |
血性溢液需警惕（导管内乳头状瘤/癌） |
| 炎性乳癌 |
IBC |
癌细胞播散真皮淋巴管网，弥漫红肿热（见下） |
| 溃疡/菜花样 |
— |
晚期外侵破溃 |
四、体格检查（Physical Examination）
- 体位 → 视诊 → 触诊，对比双侧。
- 人文关怀要点（考点）：保护隐私；男医生查体须女护士/家属陪同；手法轻柔；协助老弱病人；不直视穿脱衣物；遇特殊病情不过度反应、不嘲笑。
五、辅助检查（Imaging & Pathology）
1. 影像学：X线 vs B超
| 项目 |
X线（钼靶） |
B超 |
| 适合年龄 |
>40岁 |
任何 |
| 适合乳腺类型 |
非致密型 |
任何 |
| 东方女性（致密腺体） |
稍差 |
较好 |
| 放射线 |
低剂量 |
无 |
| 可重复性 |
>1年 |
不受限 |
| 微小钙化 |
好（优势） |
差 |
| 舒适度 |
差 |
好 |
"钼靶"名称由来：使用钼（Mo）阳极靶产生软X线，对软组织分辨率高。
乳腺密度↑ → 钼靶准确性↓（致密腺体掩盖病灶，故东方年轻女性首选超声）。
- X线两个标准体位：CC位（轴位/头尾位）、MLO位（侧斜位，最常用）。
- 超声良恶性鉴别：
| 良性 |
恶性 |
| 包膜完整、均质、边界清 |
不规则、边界不清、不均质 |
| 椭圆形 |
浸润表现、伴声影 |
| 宽>高（横向生长） |
高>宽（纵向侵袭性生长） |
- MRI：
- 形态学：浸润癌呈不均质增强占位、边缘毛刺征；DCIS 呈节段性簇状强化。
- 功能学：时间-信号强度曲线——I型流入型（良性倾向）、II型平台型、III型流出型（快进快出，恶性倾向）；DWI 弥散受限。
2. BI-RADS 分类（重点记忆）
| 类别 |
含义 |
处理 |
| 0 |
评估不完全 |
需结合其他检查 |
| 1 |
阴性 |
常规随访 |
| 2 |
良性 |
定期随访 |
| 3 |
良性可能（<2%恶性） |
缩短随访周期 |
| 4 |
可疑恶性 |
需活检 |
| 5 |
高度怀疑恶性（≥95%） |
活检+处理 |
| 6 |
病理已证实恶性 |
— |
3. 病理活检方式（思考题考点）
| 微创 |
开放 |
| FNA 针吸细胞学（仅细胞，无组织结构） |
开放手术活检 |
| CNB 空芯针穿刺（可获组织+免疫组化，首选） |
|
| VABB 真空辅助活检 |
|
首选 CNB：能获取组织条，明确组织学类型 + ER/PR/HER2/Ki-67，指导后续分型治疗。
六、病理诊断与分子分型
组织学类型
| 类型 |
代表 |
预后 |
| 非浸润性癌（原位） |
DCIS、Paget病 |
最好（癌前/早期） |
| 浸润性非特殊癌 |
浸润性导管癌/小叶癌 |
占80%，较差 |
| 浸润性特殊癌 |
黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌 |
尚好 |
免疫组化与分子分型（临床决策核心）
| 分子分型 |
ER/PR |
HER2 |
Ki-67 |
主要治疗 |
| Luminal A |
+ |
− |
低 |
内分泌为主 |
| Luminal B |
+ |
−/+ |
高 |
内分泌±化疗±靶向 |
| HER2过表达型 |
− |
+++ |
— |
抗HER2靶向+化疗 |
| 三阴性(TNBC) |
− |
− |
— |
化疗为主（±免疫/PARPi） |
七、转移途径与分期
- 转移：局部扩散 → 淋巴转移（最常见，腋窝）→ 血行转移（骨>肺>肝>脑）。
- AJCC 第8版分期（2018）：
- 解剖学分期：TNM。
- 预后分期（第8版重大更新）：在 TNM 基础上加入 ER、PR、HER2、组织学分级G（Nottingham分级）及多基因检测（OncotypeDx、MammaPrint 等）。
- 体现了「从解剖学走向生物学分期」的理念。
八、鉴别诊断（/diff 专家级对比）
| 疾病 |
关键鉴别点 |
误诊陷阱（Pitfalls） |
| 纤维腺瘤 |
20–25岁；光滑、界清、活动度好；雌激素敏感 |
误当囊肿；快速增大需警惕叶状肿瘤 |
| 导管内乳头状瘤 |
中老年；血性溢液；导管造影/乳管镜；6–8%癌变 |
血性溢液漏诊背后的癌 |
| 乳腺囊性增生病 |
30–50岁；周期性疼痛与月经相关；内分泌失调 |
误认「增生=癌前=癌」——错误等式！ |
| 乳房肉瘤 |
中胚叶来源；>50岁；血行转移为主，淋巴转移少；对放化疗不敏感，手术为主 |
当成乳腺癌行淋巴清扫 |
| 炎性乳癌(IBC) |
临床类型非病理类型；弥漫炎性>全乳1/3；真皮淋巴管癌栓 |
误当急性乳腺炎用抗生素延误；初始手术禁忌 |
| 急性哺乳期乳腺炎 |
初产妇产后3–4周；金葡菌；红肿热痛+全身症状 |
与IBC混淆 |
| 非哺乳期乳腺炎 |
20–40岁；非细菌性可自愈；可成瘘管窦道 |
过早手术（手术非病因治疗，慎选时机范围） |
| 男性乳腺发育(Gynecomastia) |
雌/雄激素失衡 |
与男性乳腺癌混淆 |
重点辟谣：乳腺增生 ≠ 癌前病变 ≠ 乳腺癌。
九、综合治疗（Comprehensive Treatment）
原则：以手术为主的综合治疗 = 局部治疗（手术+放疗）+ 全身治疗（化疗+内分泌+靶向+免疫）
1. 手术演变史
1
2
| 1894 Halsted根治术 → 50s扩大根治 → 70s改良根治
→ 80s保乳手术 → 现今：保乳为主流 + 全切后I期重建
|
- 术式生存与生活质量对比（考点）：
- 远期生存：根治术 = 改良根治术 = 保乳+放疗
- 生活质量：根治术 < 改良根治术 < 保乳+放疗
- 前哨淋巴结活检(SLNB)：同位素/染料示踪，前哨阴性可免腋窝清扫，避免清扫并发症（水肿、上肢无力、麻木）。
- 重建：自体皮瓣（TRAM/DIEP/LDF/AFG）、植入物、联合。
2. 放疗
- 保乳术后标配；可降低局部复发风险约20%（多在术后5年内）。
3. 化疗
- 辅助化疗优势：Taxanes（紫杉类）> Anthracyclines（蒽环类）> CMF > 不化疗。
- 对<50岁获益更显著。
4. 内分泌治疗（机制重点）
适应证：ER和/或PR阳性
| 药物 |
机制 |
适用人群 |
| 他莫昔芬(TAM) |
选择性ER调节剂(SERM)，竞争性阻断ER |
绝经前/后均可 |
| 芳香化酶抑制剂(AI) |
抑制外周脂肪芳香化酶，阻断雄激素→雌激素转化 |
绝经后（卵巢已停产，外周转化为主要来源） |
| 卵巢去势(Castration) |
切除/抑制卵巢雌激素生产 |
绝经前 |
为什么AI仅用于绝经后？ 绝经前卵巢是雌激素主源，AI 抑制外周转化无效甚至反馈性增加卵巢分泌；绝经后雌激素主要来自外周脂肪芳香化，AI 才有效。这是机制决定用药选择的经典例证。
5. 靶向治疗（HER2，分子机制重点）
- HER2：跨膜酪氨酸激酶受体。正常乳腺细胞约2万个；约25%原发乳腺癌 HER2 过表达（可达200万个）。
- 过表达 → 持续自磷酸化 → 激活 RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK级联） 与 PI3K-AKT 通路 → 促增殖、迁移、淋巴侵犯。
- 曲妥珠单抗(Herceptin/Trastuzumab) 机制：
1
2
| 结合HER2胞外域 → 阻断HER2信号 → 抑制下游MAPK/PI3K
+ 介导ADCC（抗体依赖细胞毒）→ 肿瘤退缩
|
- 适应证：HER2 +++（IHC 3+ 或 FISH扩增）。
十、思考题（自测要点）
- 乳房肿物病理活检首选 → 空芯针穿刺活检(CNB)。
- 需鉴别的常见病及要点 → 见第八节表。
- 保乳适应证/禁忌证 → 适应证：单发、肿瘤可切净获良好外形、患者有保乳意愿、可行术后放疗；禁忌：多中心病灶、弥漫恶性钙化、放疗禁忌（如妊娠早中期、既往胸壁放疗）、切缘反复阳性。
- 内分泌治疗适应证 → ER和/或PR阳性。
- 辅助化疗适应证 → 肿瘤较大/淋巴结阳性/高Ki-67/HER2+/三阴性等高复发风险者。
