一、 气胸 (Pneumothorax)

气胸的定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态 。
气胸的病因分类：

a. 自发性气胸 (Spontaneous Pneumothorax)

  • 原发性 (Primary)：无基础肺病，多见于瘦高体型的男性青壮年，由胸膜下肺大疱 (Bleb) 破裂引起 。
  • 继发性 (Secondary)：有基础肺病（如COPD、肺结核、肺癌等），肺组织破坏导致肺大疱破裂 。

b. 外伤性气胸：胸壁直接或间接损伤引起 。

c. 医源性气胸：医疗操作（如穿刺、置管）引起 。

气胸的病理生理及临床分型（重点）：

a. 闭合性气胸 (Closed Pneumothorax)：

  • 特点：破裂口较小，随肺萎陷而闭合，空气不再进入。
  • 压力：胸膜腔内压接近或略高于大气压，但仍低于健侧，抽气后压力下降且不再复升 。

b. 交通性气胸 (Open Pneumothorax)：

  • 特点：破裂口较大或因粘连持续开放，吸气时空气进入，呼气时排出。
  • 压力：胸膜腔内压在“0”上下波动，抽气后压力短暂下降后迅速回升至“0” 。

c. 张力性气胸 (Tension Pneumothorax)：

  • 特点：破裂口呈单向活瓣，吸气时开启（气入），呼气时关闭（气不出），胸膜腔内压进行性升高 。
  • 后果：肺被严重压缩，纵隔向健侧移位，压迫大静脉导致回心血量减少，引起呼吸循环衰竭（危重） 。

tension pneumothorax mechanism的图片

气胸的临床表现：

  • 症状：突发一侧胸痛（针刺样或刀割样）、呼吸困难、刺激性干咳 。
  • 体征：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失；大量气胸可见气管向健侧移位 。

气胸的影像学检查：

  • X线胸片：诊断气胸的首选方法。可见外带无肺纹理的透亮区，可见气胸线（被压缩肺的边缘）
  • 胸部CT：对少量气胸、局限性气胸及肺大疱的显示优于X线 。

气胸的治疗原则：

  • a. 保守治疗：适用于稳定型小量气胸（积气量<20%），需卧床休息，吸氧 。
  • b. 胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸呼吸因难明显者，或大量气胸 。
  • c. 胸腔闭式引流术：
    • 指征：不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩明显、张力性气胸、交通性气胸、反复发作的气胸 。
    • 部位：通常选患侧锁骨中线第2肋间（气体主要在上方） 。
  • d. 化学性胸膜固定术：注入硬化剂（如滑石粉），使两层胸膜粘连 。
  • e. 手术治疗：胸腔镜手术，切除肺大疱 。

二、 胸腔积液 (Pleural Effusion)

胸腔积液的形成机制：

  • 生理机制：胸液由壁层胸膜滤出，主要由壁层胸膜淋巴管吸收（“Starling定律”） 。
  • 病理机制：
    • a. 胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎（多为漏出液） 。
    • b. 胸膜毛细血管通透性增加：如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（多为渗出液） 。
    • c. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征 。
    • d. 壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌栓阻塞（多为渗出液） 。

胸腔积液的诊断步骤：

  1. 确定有无胸腔积液：首选B超（敏感性高，可定位）或胸片（少量积液可见肋膈角变钝，中大量可见外高内低弧形影） 。
  2. 区分漏出液与渗出液 (Light标准) ： 符合以下至少一项者为渗出液 (Exudate)，否则为漏出液 (Transudate)：
    • 胸液/血清蛋白比例 > 0.5。
    • 胸液/血清LDH比例 > 0.6。
    • 胸液LDH > 2/3 血清LDH正常值上限。
  3. 寻找病因：通过细胞分类、病原学、生化标志物、胸膜活检等确定致病原因（结核、肿瘤、炎症等）。

常见胸腔积液的特点与鉴别：

a. 结核性胸膜炎：

  • 性质：渗出液。
  • 细胞：以淋巴细胞为主。
  • 生化：ADA（腺苷脱氨酶） > 45 U/L（诊断意义大），蛋白质高 。
  • 临床：多见于青壮年，伴结核中毒症状（低热、盗汗）。

b. 恶性胸腔积液：

  • 性质：渗出液，常为血性。
  • 生化：LDH明显升高，CEA（癌胚抗原） > 20 μg/L，ADA通常不高 (< 40 U/L) 。
  • 确诊：胸水脱落细胞学检查找到癌细胞，或胸膜活检。
  • 病因：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见。

c. 类肺炎性胸腔积液：

  • 性质：渗出液，多为多核细胞（中性粒细胞）为主。
  • 特征：伴有肺炎发热、咳嗽咳痰症状；若积液呈脓性、甚至有臭味，则为脓胸 。

胸腔积液的治疗：

  • a. 结核性：抗结核治疗 + 抽液治疗（原则：尽快抽尽，防止胸膜粘连肥厚） 。
  • b. 恶性：
    • 全身化疗/放疗。
    • 胸腔闭式引流 + 胸膜固定术（注入顺铂、博来霉素、滑石粉等，闭锁胸膜腔以控制积液生长） 。
  • c. 脓胸：必须充分引流（冲洗），控制感染 。

thoracentesis procedure的图片