一、 概述与定义

静脉血栓栓塞症 (VTE) 的定义：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成 (DVT) 和 肺血栓栓塞症 (PTE) 。

VTE、DVT 与 PTE 的关系：DVT 与 PTE 是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式 。DVT 是 PTE 的主要血栓来源（尤其是下肢深静脉）。

肺血栓栓塞症 (PTE) 的定义：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。

肺梗死 (PI) 的定义：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因缺血坏死，称为肺梗死。

流行病学特点：

  • 高发病率：是第三大常见的心血管疾病。
  • 高病死率：未经治疗的 PE 病死率约为 25%-30%。
  • 高漏诊率：被称为“沉默的杀手”，大多数患者死于未确诊。

二、 病因与危险因素

血栓形成的必备条件 (Virchow三要素) ：

  1. 血液淤滞 (Stasis)。
  2. 血液高凝状态 (Hypercoagulability)。
  3. 血管壁损伤 (Endothelial injury)。

VTE 的强易患因素 (OR > 10)：

a. 下肢骨折。
b. 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动住院。
c. 髋关节或膝关节置换术。
d. 严重创伤。
e. 脊髓损伤。

VTE 的中等易患因素 (OR 2-9)：

a. 膝关节镜手术。
b. 中心静脉置管。
c. 化疗、恶性肿瘤。
d. 充血性心力衰竭或呼吸衰竭。
e. 口服避孕药或激素替代治疗。
f. 产后及妊娠期。
g. 既往 VTE 病史。

VTE 的弱易患因素 (OR < 2)：

a. 卧床 > 3天。
b. 久坐（如长途旅行）。
c. 年龄增长。
d. 肥胖。
e. 静脉曲张。

三、 病理生理机制

PTE 对呼吸系统的影响：

a. 死腔样通气增加：栓塞部位肺血流减少或停止，而通气正常，导致 V/Q 比值增大。
b. 低氧血症：通气/血流比例失调（主要原因）、右向左分流（卵圆孔开放）、弥散功能障碍。

PTE 对循环系统的影响 (血流动力学改变)：

a. 肺动脉高压：机械阻塞（栓塞范围 > 20%-30%）及神经体液因素（缩血管物质释放）导致肺血管阻力增加。
b. 右心功能不全：右室后负荷剧增 →\rightarrow 右室扩张、室壁张力增加 →\rightarrow 右心衰竭。
c. 左心排血量下降：右室扩张导致室间隔左移，左室舒张受限 →\rightarrow 左室充盈减少 →\rightarrow 心输出量下降 →\rightarrow 血压下降、休克。

四、 临床表现

PTE 的症状 (缺乏特异性)：

a. 呼吸困难：最常见症状，尤以活动后明显。
b. 胸痛：多为胸膜炎性胸痛（与呼吸相关），也可为心绞痛样疼痛。
c. 咯血：提示可能发生肺梗死。
d. PTE 三联征：呼吸困难、胸痛、咯血（同时出现率不足 20%。
e. 晕厥：可为 PTE 的首发症状，提示血流动力学不稳定。
f. 烦躁不安、惊恐：濒死感。

PTE 的体征：

a. 呼吸系统：呼吸急促（最常见）、发绀、肺部哮鸣音或湿罗音。
b. 循环系统：心动过速、P2 亢进（肺动脉高压体征）、颈静脉充盈。
c. 下肢 DVT 体征：下肢肿胀（双侧周径差 > 1cm）、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张。

五、 辅助检查与诊断

临床可能性评估 (Wells 评分)：用于评估 PTE 的临床概率，指导进一步检查。

  • 低度可能：< 2分。
  • 中度可能：2-6分。
  • 高度可能：> 6分。

D-二聚体 (D-dimer)：

  • 意义：高敏感性，低特异性。主要用于阴性排除。
  • 标准：< 500 μg/L\mu g/L 可基本排除急性 PTE（低/中度临床可能性患者。

心电图 (ECG)：

  • 常见表现：窦性心动过速（最常见），ST-T 改变（V1-V4 T波倒置）。
  • 典型表现：S1Q3T3（I导S波加深，III导Q波出现及T波倒置），特异性高但敏感性低。

动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差 [P(A-a)O2] 增大。

CT 肺动脉造影 (CTPA)：

  • 地位：诊断 PTE 的金标准。
  • 直接征象：肺动脉内的充盈缺损（半月形、环形）、完全梗阻（截断征）。
  • 间接征象：肺野楔形密度增高影（肺梗死）、马赛克征。

放射性核素肺通气/灌注扫描 (V/Q scan)：

  • 适用人群：对碘造影剂过敏、肾功能不全、妊娠患者。
  • 典型表现：呈肺段分布的肺灌注缺损，而通气显像正常（V/Q 不匹配。

超声心动图 (Echocardiography)：

  • 意义：提示诊断、鉴别诊断、危险分层（评估右心功能）。
  • 征象：右室扩大、室间隔左移、肺动脉高压、McConnell 征（右室游离壁运动减弱而心尖部运动保留）。

下肢深静脉加压超声 (CUS)：诊断 DVT 的首选方法，若发现近端 DVT 且临床疑诊 PTE，可确立治疗策略。

六、 诊断策略与危险分层

PTE 诊断流程：

  1. 临床疑诊：基于症状、体征、Wells 评分。
  2. 确定诊断：CTPA（首选）、V/Q scan。
  3. 求因诊断：寻找危险因素（DVT、肿瘤等）。
  4. 危险分层：基于血流动力学状态。

急性 PTE 的危险分层：

a. 高危 (High risk)：伴有休克或低血压（收缩压 < 90mmHg 或下降 > 40mmHg 持续 > 15min）。
b. 中危 (Intermediate risk)：血流动力学稳定，但存在右心功能不全（超声/CT证实）和/或 心肌损伤标志物（TnT/TnI/BNP）升高。
c. 低危 (Low risk)：无休克，无右心功能不全，无心肌损伤。

七、 治疗

一般治疗：严密监测生命体征，绝对卧床（避免突然用力致血栓脱落），吸氧（维持 SaO2 > 90%。

抗凝治疗 (基础治疗)：

  • 适应证：一旦疑诊 PTE，如无禁忌证，即应开始抗凝。
  • 常用药物：
    • 胃肠外抗凝：普通肝素 (UFH)、低分子肝素 (LMWH)、磺达肝癸钠。
    • 口服抗凝：华法林 (Warfarin)、新型口服抗凝药 (NOACs，如利伐沙班)。
    • 华法林和普通肝素妊娠禁忌
  • 华法林桥接：肝素/LMWH 需与华法林重叠使用至少 5天，直到 INR 达标 (2.0-3.0) 并持续 24 小时方可停用肝素。
  • 疗程：一般至少 3个月。栓子来源不明或不可逆危险因素者建议长期抗凝。

溶栓治疗：

  • 适应证：高危 (血流动力学不稳定) 的急性 PTE 患者；部分中高危患者（无禁忌证且病情恶化风险高）。
  • 时间窗：14 天以内。
  • 常用药物：尿激酶 (UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。
  • 主要并发症：出血（尤其是颅内出血。

下腔静脉滤器 (IVC Filter)：

  • 适应证：有抗凝绝对禁忌证；抗凝治疗过程中仍复发 PTE；需要行肺动脉血栓切除术 70。
  • 注意：不推荐常规使用。

八、 预防

风险评估：使用 Caprini 评分模型评估外科手术患者的 VTE 风险。

预防措施：

a. 基本预防：健康教育、活动、抬高下肢、多饮水。
b. 物理预防：梯度压力弹力袜 (GCS)、间歇充气加压装置 (IPC)。
c. 药物预防：LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠等。