一、 胸部损伤概论

胸部损伤的病理生理机制： 主要导致呼吸循环功能衰竭，具体机制包括：
a. 疼痛：限制胸廓活动。
b. 肺萎陷：气胸、血胸压迫肺组织。
c. 气道阻塞：分泌物、血液堵塞。
d. 纵隔移位/摆动：影响静脉回流。
e. 失血：导致循环血量减少。

胸部损伤的急救处理原则 (ABC原则)：
a. A (Airway)：保持呼吸道通畅。
b. B (Breathing)：恢复通气功能（处理张力性气胸、开放性气胸）。
c. C (Circulation)：维持循环功能（止血、补液、抗休克）。

剖胸探查的指征： a. 进行性血胸。 b. 心脏大血管损伤（如严重的心包填塞、心脏骤停）。 c. 严重的气管、支气管损伤或肺裂伤。 d. 食管破裂。 e. 胸腹联合伤。 f. 胸壁大块缺损。

二、 肋骨骨折 (Rib Fracture)

肋骨骨折的好发部位：第4-7肋。

  • 第1-3肋：有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折（若骨折提示暴力巨大，需警惕大血管损伤）。
  • 第8-12肋：前端游离，弹性大，不易骨折（若骨折需警惕腹内脏器损伤）。

连枷胸 (Flail Chest) 的定义：多根、多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。

连枷胸的病理生理： a. 反常呼吸运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。 b. 纵隔摆动：两侧胸膜腔压力不平衡，使纵隔在呼吸时左右移动，严重影响静脉回流，导致循环衰竭。

肋骨骨折的治疗原则： a. 有效镇痛（关键）：鼓励咳嗽排痰，预防肺不张和肺炎。

b. 固定胸廓：

  • 单处骨折：多头带固定。
  • 连枷胸：加压包扎（急救首选）、牵引固定、内固定手术。

三、 创伤性气胸 (Traumatic Pneumothorax)

1. 开放性气胸 (Open Pneumothorax)

定义：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通。

病理生理机制： a. 肺萎陷：患侧肺萎陷，健侧肺也受压。 b. 纵隔扑动 (Mediastinal Flutter)：吸气时纵隔移向健侧，呼气时移向患侧。导致静脉回流受阻。 c. 残气对流：含氧低的气体在双肺间重复交换，加重缺氧。

急救处理：立即封闭胸壁伤口（变开放为闭合）。使用无菌敷料加棉垫封盖，并用胶布密封。

2. 张力性气胸 (Tension Pneumothorax)

定义：胸壁或肺实质裂口形成单向活瓣，吸气时开启，呼气时关闭，气体只进不出。

临床表现：

  • 极度呼吸困难、发绀、皮下气肿。
  • 气管明显向健侧移位，颈静脉怒张。
  • 叩诊呈高度鼓音。
  • 穿刺有高压气体冲出。

急救处理：立即穿刺减压。

  • 部位：患侧锁骨中线第2肋间（粗针头穿刺）。
  • 后续：安置胸腔闭式引流。

四、 创伤性血胸 (Traumatic Hemothorax)

出血来源： a. 肺组织裂伤：出血量少，易因肺萎陷而自止。 b. 肋间血管/胸廓内血管损伤：压力高，出血量大，不易自止。 c. 心脏大血管损伤：出血量大，极危重。

进行性血胸的判断标准（重点）： a. 持续脉搏加快、血压降低，或虽经输血补液后血压仍不稳。 b. 胸腔闭式引流血量 > 200ml/h，持续 3小时。 c. 血红蛋白、红细胞计数进行性下降。 d. 胸膜腔穿刺抽出血液，静置后不凝固（提示为新鲜出血，且去纤维蛋白作用已耗竭）。

凝固性血胸的处理： 伤后 2-4周 左右，若积血未吸收且机化限制肺扩张，应行胸膜纤维板剥脱术。

五、 其他常见胸部损伤

创伤性窒息 (Traumatic Asphyxia)：

  • 机制：声门紧闭时，胸腹部突受强大压力，胸内压急剧升高，致上腔静脉血逆流，造成末梢静脉充血/破裂。
  • 表现：头、颈、上胸部皮肤出现针尖样紫红色斑点（瘀斑），结膜出血。
  • 治疗：主要是对症处理（吸氧、严密观察），预后一般良好。

心脏挫伤：

  • 表现：心前区疼痛、心悸，心电图ST-T改变、心律失常，心肌酶升高。
  • 治疗：卧床休息，严密监护（类似心梗治疗）。

心脏压塞 (Cardiac Tamponade)：

  • 常见原因：心脏穿透伤。
  • Beck三联征：
    1. 静脉压升高（颈静脉怒张）。
    2. 心音遥远。
    3. 动脉压降低（脉压差变小）。
  • 治疗：心包穿刺、紧急开胸手术。