一、 概述与流行病学

  • 肺结核的定义：由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官，以肺结核最多见 。
  • 全球现状：结核病是世界范围内最主要的致死性感染性疾病之一，是全球头号传染病杀手 。
  • 传染源：主要是痰菌阳性的肺结核患者（特别是未化疗或化疗2周内的患者） 。
  • 传播途径：飞沫传播是主要的传播途径（咳嗽、喷嚏排出含菌飞沫） 。次要途径包括消化道、皮肤伤口 。
  • 易感人群：老、弱、病、贫人群，特别是细胞免疫功能低下者（如HIV感染者、糖尿病患者等） 。

二、 病原学 (Mycobacterium tuberculosis)

  • 致病菌：结核分枝杆菌，1882年由科赫（Robert Koch）发现 。
  • 主要菌型：90%的肺结核致病菌为人型结核分枝杆菌 。
  • 生物学特性：
    • 染色特性：具有抗酸性（Acid-fast bacilli），抗酸染色呈红色 。
    • 生长特点：生长缓慢，增代时间为14-20小时 。
    • 培养基：常用改良罗氏培养基，培养需4-6周 。

三、 发病机制与免疫反应

  • 免疫反应类型：结核病的免疫主要是细胞介导的免疫反应（CMI），同时也伴随迟发型过敏反应（DTH） 。
  • Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染表现出不同反应的现象，验证了机体存在获得性免疫和变态反应 。 ——卡介苗
  • CMI与DTH的区别：
    • CMI（保护性免疫）：由Th1细胞介导，通过IL-1、IL-6、TNF-α等因子活化巨噬细胞，吞噬并杀灭结核菌，形成结核肉芽肿 。
    • DTH（迟发性过敏反应、破坏性反应）：往往造成组织的干酪样坏死，目的是通过杀死含菌的巨噬细胞及周围组织来消除利于细菌生长的内环境 。

四、 病理学特征

  • 三大基本病变：
    1. 渗出：病灶充血水肿、细胞浸润，见于炎症早期 。
    2. 增殖：形成结核结节（特征性改变），由上皮样细胞、朗罕巨细胞、淋巴细胞及纤维母细胞构成 。
    3. 坏死：组织呈干酪样坏死（特征性改变），因组织呈豆腐渣样而得名 。
  • 病理转归：
    • 好转：消散吸收、纤维化、钙化（完全钙化≠生物学痊愈）、空洞净化 。
    • 恶化：干酪样坏死液化、播散（血行、支气管）、重新活动 。

五、 临床表现

  • 病情差别大；原发肺结核全身症状明显，肺部症状少；继发性肺结核肺部症状明显
  • 全身毒性症状：长期午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、面颊潮红（结核中毒症状） 。
  • 呼吸道症状：咳嗽、咳痰（最常见）、咯血、胸痛、呼吸困难 。
  • 特殊症候群：结核性超敏感症候群（如结节性红斑、疱疹性结膜炎、Poncet病等） 。
  • 体征特点：病变范围小时无体征；患处湿罗音，局限性哮鸣音；渗出性病变范围大时有实变体征；慢性纤维空洞性肺结核可有气管向患侧移位、胸廓塌陷 。

六、 辅助检查

  • 细菌学检查（金标准）：
    • 痰涂片：简单快速，但阳性率仅30-50% 。
    • 痰培养：敏感性和特异性高，可做药敏试验，是确诊的主要依据，但耗时较长（4-8周） 。
  • 分子生物学检查：PCR、Gene Xpert（实时荧光定量PCR）、mNGS，敏感性高但需排除假阳性 。
  • 组织学检查：
    • 支气管镜：对气管、支气管结核和淋巴结核支气管瘘的诊断意义重大
    • 经皮肺组织穿刺、淋巴结活检、胸膜活检和其他部位组织活检
  • 结核菌素试验 (PPD试验)：
    • 方法：皮内注射5 IU PPD，72小时看结果 。
    • 判断标准：以皮肤硬结直径为准。硬结≥5mm为阳性；≥15mm或有水泡/坏死为强阳性 。
    • 临床意义：成人强阳性提示可能存在活动性肺结核；阴性除未感染外，还见于重症感染、免疫抑制状态等假阴性情况
      • 假阴性：麻疹、艾滋、粟粒性肺结核、营养不良、癌症、结核性脑膜炎
      • 真阴性：4~8周是小儿初次感染结核杆菌素至产生变态反应的时间
  • γ干扰素释放试验 (IGRA)：检测外周血淋巴细胞对结核抗原的反应，特异性高，不受卡介苗影响 。
  • 影像学检查：
    • 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT
    • 特点：“新老”并存，特异性差

七、 肺结核的临床分类 (2017版标准)

根据2017年颁布的标准，肺结核分为以下5种类型 ：

1. 原发性肺结核 (Primary Pulmonary Tuberculosis)

  • 定义：包括原发综合征和胸内淋巴结结核 。
  • 好发人群：多见于儿童、青少年，近年来成人增多 。
  • 影像特征：原发综合征表现为典型的“哑铃状”双极病灶（原发病灶 + 淋巴管炎 + 肿大的肺门淋巴结） 。
  • 转归：症状轻微，病灶吸收快，多自愈 。

2. 血行播散性肺结核 (Hematogenous Disseminated PTB)

  • 急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）：
    • 影像特征：“三均匀”——大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒样结节 。
    • 临床表现：起病急，高热，中毒症状严重，可合并结核性脑膜炎 。
  • 亚急性/慢性血行播散性肺结核：
    • 特征：结核菌分批入血，病灶大小不一、密度不均、分布不均（主要分布在上中肺野） 。

3. 继发性肺结核 (Secondary PTB) —— 成人最常见类型

  • 来源：内源性复发（潜伏病灶活动）为主，外源性重染为辅 。
  • 病变特点：好发于上叶尖后段、下叶背段；由于免疫力存在，病变局限但易坏死、空洞；新老病灶并存 。
  • 常见亚型：
    • 浸润性肺结核：最常见，表现为锁骨上下的小斑片影 。
    • 空洞性肺结核：痰菌常阳性，是重要传染源。空洞壁薄厚不一 。
    • 结核球（瘤）：干酪样病变被纤维包裹，直径一般<3cm 。
    • 干酪性肺炎：机体免疫力低或高度过敏时发生，X线呈大叶性磨玻璃影或虫蚀样空洞，进展快，称“奔马痨” 。
    • 慢性纤维空洞性肺结核：病程长，肺组织破坏严重（毁损肺），肺纹理呈垂柳状，气管移位，是长期排菌的传染源 。

4. 气管、支气管结核

  • 特点：常与肺结核并存，支气管镜检查对诊断意义重大 。

5. 结核性胸膜炎

  • 分类：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸 。

八、 诊断与鉴别

  • 诊断原则：以病原学（细菌学、分子生物学）检查为主，结合影像、临床、病理综合分析 。
  • 确诊依据：病原学或病理学结果 。
  • 诊断分类：
    • 疑似病例：有症状/影像，无病原学证据 。
    • 临床诊断病例：典型表现+免疫学阳性，排除其他疾病，无病原学证据 。
    • 确诊病例：病原学或病理学阳性 。
  • 鉴别诊断：需与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、纵隔淋巴瘤等鉴别 。

九、 治疗 (Treatment)

  • 国内治疗只治疗活动性肺结核
  • 化疗原则（十字方针）：早期、联合、适量、规律、全程 。
  • 菌群与药物选择：
    • A群（快速繁殖菌）：在细胞外、空洞内。对异烟肼 (INH) 最敏感 。
    • B群（胞内菌/酸性环境）：在巨噬细胞内。对吡嗪酰胺 (PZA) 最敏感 。
    • C群（休眠/间歇繁殖菌）：对利福平 (RFP) 敏感 。
    • D群（休眠菌）：无有效药物 。
  • 一线抗结核药物及副作用：
    • 异烟肼 (INH)：早期单药杀菌力最强，300mg 每日一次；周围神经炎、肝功能损伤 。
    • 利福平 (RFP)：对C菌群有独特的杀菌作用，450mg-600mg 每日一次；肝功能损害、消化道反应、流感样症状 。
    • 乙胺丁醇 (EMB)：无交叉耐药性，750mg 每日一次；球后视神经炎（视力下降、视野缺损） 。
    • 吡嗪酰胺 (PZA)：杀灭巨噬细胞内酸性环境中B菌群，1.5g/天，分3次；高尿酸血症（痛风）、肝损害 。
  • 标准化治疗方案：
    • 强化期：2个月，联用3-4种药（HRZE）。
    • 巩固期：4-6个月，联用2-3种药（HR）。
    • 常见方案：2HRZE/4HR 。

十、 预防与控制

  • DOTS策略：直接面视下的短程化疗，是控制结核病的核心策略 。
  • 预防性治疗对象：与涂阳患者密切接触的<5岁儿童、HIV感染者、PPD强阳性的密切接触学生等 。
  • 预防方案：北京推荐“异烟肼+利福喷汀”，每周2次，疗程3个月 。