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一、社区获得性肺炎 (CAP) 总论

1. 定义与范畴

社区获得性肺炎 (CAP) 的定义：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，入院后在潜伏期内发病的肺炎。
CAP 的排除标准：排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。
常见病原体：肺炎链球菌、非典型病原体及呼吸道病毒等。

2. 肺炎的分类

按病因（病原体）分类：
- 细菌性肺炎：
  - 需氧G+菌：肺炎链球菌、金葡菌等
  - 需氧G-菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等
  - 厌氧菌（肺脓肿更多）
- 病毒性肺炎：腺病毒、RSV、流感病毒、CMV、麻疹病毒、冠状病毒等
- 非典型病原体肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
- 肺真菌病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、肺孢子菌
- 其他病原体
按解剖分类及其影像特征：
- 大叶性肺炎 (肺泡性)：炎症经 Cohn 孔扩散至整个肺叶或肺段，通常不累及支气管，影像呈肺叶或肺段实变、支气管充气征 (代表：肺炎链球菌) 。
- 小叶性肺炎 (支气管性)：细支气管及肺泡炎症，影像呈沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 (代表：肺炎支原体) 。
- 间质性肺炎：病变位于肺间质，影像呈不规则条索状、网状阴影 (代表：病毒) 。
按患病环境分类：社区获得性 (CAP) 和医院获得性 (HAP) 。
- 医院获得性肺炎 (HAP)：入院 48h 后新发生的肺炎。
- 呼吸机相关性肺炎 (VAP)：机械通气 48h 后或撤机拔管 48h 内发生的肺炎。

二、CAP 诊治思路 (六步法)

第一步：判断是否为 CAP (诊断与鉴别)

CAP 临床诊断标准 (需满足 1、3 及 2 中任何 1 项)：
1. 社区发病 。
2. 肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽/咳痰/症状加重；发热＞38℃；肺实变体征/湿啰音；WBC >10×10⁹/L 或 <4×10⁹/L 。
3. 胸部影像学检查：显示新出现的斑片状浸润影、实变影、磨玻璃影等。
鉴别诊断 (需排除的疾病)：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎。

第二步：评估病情严重程度 (CURB-65 与重症标准)

CURB-65 评分系统：
- C (Confusion)：意识障碍。
- U (Urea)：尿素氮 >7 mmol/l 。
- R (Respiratory rate)：呼吸频率 ≥30/min 。
- B (Blood pressure)：收缩压 <90mmHg 或舒张压 ≤60mm Hg 。
- 65：年龄 ≥65 周岁。
CURB-65 评分处置建议：0-1 分门诊治疗；2 分住院治疗；3-5 分住院或 ICU 治疗。
重症 CAP (SCAP) 主要标准 (符合 1 项即可)：
1. 需要气管插管行机械通气治疗。
2. 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
重症 CAP (SCAP) 次要标准 (符合 ≥3 项即可)：呼吸频率 ≥30 次/分；PaO2/FiO2 ≤250mmHg；多肺叶浸润；意识/定向障碍；BUN ≥20mg/dL；收缩压 <90mmHg 需液体复苏。

第三步：推测可能的病原体

细菌性肺炎特征：急性起病、高热寒战、脓痰/褐色痰/血痰、WBC 及 CRP 明显升高、肺实变征、大叶性浸润。
支原体/衣原体肺炎特征：<60 岁、基础病少、持续咳嗽、少痰、WBC 不高、影像呈小叶中心性结节/树芽征/磨玻璃影 。
病毒性肺炎特征：全身性症状为主。季节性、肌痛、WBC 正常或降低、PCT <0.1ng/ml、抗生素无效、影像呈双侧多叶间质性渗出/磨玻璃影 。

第四步：经验性抗感染治疗

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传统病原学检查：低检出率、滞后性（首选痰培养，金标准经皮细针吸检；支原体首选血清抗体次选冷凝集；病毒血清抗体早期诊断）
- 宏基因组检测（mNGS）：全面、可发现新发病原体；昂贵、特异性低
无基础疾病青壮年：
- 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体。
- 药物推荐：青霉素类、一/二代头孢；疑似非典型病原体首选四环素类 (多西环素/米诺环素) 或呼吸喹诺酮类；支原体耐药率低地区可选大环内酯类。
有基础疾病或老年人 (≥65岁)：
- 常见病原体：除肺炎链球菌外，需考虑肠杆菌科菌、厌氧菌等。
- 药物推荐：β-内酰胺类/酶抑制剂复合物；三代头孢；呼吸喹诺酮类；或联合用药。
重症 CAP (ICU 患者)：
- 常见病原体：肺炎链球菌、金葡菌、军团菌、流感病毒等。
- 药物推荐：β-内酰胺类联合大环内酯类；或β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类 。
有铜绿假单胞菌风险者：
- 药物推荐：需选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类 (如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等) 联合喹诺酮或氨基糖苷类。
抗感染治疗原则：
- 尽早开始，重症足量、联合用药
- 疗程：热退2~3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，视症状严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异。通常轻、中度CAP疗程5~7天，非典型病原体治疗反应较慢患者延长至10~14天
其他辅助治疗：
- 补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的
- 合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施
- 低氧血症患者的氧疗和辅助通气是改善患者预后的重要治疗手段
- 重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、IVIG（静脉注射丙种球蛋白）、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性

第五步：治疗后评价与处理

评价时机：初始治疗后 72 小时 。
有效表现：临床症状改善 (注意：影像学改善通常滞后于临床症状) 。
治疗失败定义：初始治疗后症状无改善需换药，或一度改善后又恶化。![[Pasted image 20251221084923.png]]

第六步：随访与宣教

生活习惯：戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康；保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散
预防措施：接种肺炎链球菌疫苗（老年人，时间长可达五年） 和流感疫苗（特定人群，需要重复接种）。

三、典型细菌性肺炎

1. 肺炎链球菌肺炎 (Streptococcus pneumoniae)

流行病学：CAP 最重要病原体 (约占半数)，冬季初春多见，患者多为健康青壮年。
典型病理分期：充血水肿期 -> 红色肝样变期 -> 灰色肝样变期 -> 消散期。
典型症状：急骤起病、高热寒战 (稽留热)、铁锈色痰、胸痛；重症可有呼吸困难。
典型体征：肺实变体征 (语颤增强、叩诊浊音、异常支气管呼吸音) 。
实验室检查：WBC↑，N↑核左移；痰涂片革兰阳性菌
影像学：大叶性肺泡浸润 (肺叶/段实变) 。
诊断及确诊：
- 诊断：典型症状/体征、实验室检查、影像学
- 确诊：病原学证据
治疗首选：青霉素 (过敏或耐药选呼吸喹诺酮或三代头孢) 。
预后：大多良好，危险因素多与年龄或并发症相关。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcus aureus)

临床特征：起病急、高热、脓血痰、WBC 显著升高、引起组织坏死。
影像特征：多发斑片/结节影，易形成空洞、液平。
并发症：易并发气胸、脓气胸 。
治疗： $\beta$ -内酰胺、喹诺酮类；MRSA (耐甲氧西林金葡菌) 需选用万古霉素或利奈唑胺 。

四、非典型病原体肺炎

1. 肺炎支原体肺炎 (Mycoplasma pneumoniae)

病原体特点：缺乏细胞壁。
易感人群：儿童和青壮年。
核心症状：持续干咳，肺部体征少 (症征不符) ，WBC不高。
影像学：小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚，病情进展可发生肺实变。
治疗药物：自限性疾病，大环内酯类、喹诺酮类、四环素类。

2. 军团菌肺炎 (Legionella pneumophila)

高危因素：旅行/温泉史 (供水系统/空调/雾化传播)、老年、基础疾病、男性、吸烟。
病理特点：
- 化脓性肺炎、支气管炎
- 急性弥漫性肺泡损伤
- 胸膜炎
- 易进展为重症肺炎
核心表现：多系统损害 (全身毒血症状)。
- 呼吸道：咳嗽少痰，胸痛，呼吸困难 。
- 消化道：腹泻、恶心呕吐。
- 神经系统：意识障碍、嗜睡。
- 生化异常：低钠血症、低磷血症、肝肾受损。
影像特征：进展快，多肺叶受累（下叶多见），吸收慢 (需 1-2 个月) 。
诊断：
- 支气管分泌物、BAL、胸液Giemsa染色发现细胞内病原菌；细菌培养阳性率很低
- 早期尿液抗原检测；PCR检测有利于早期诊断
- 血清抗体滴度上升4倍（1:128)，或恢复期1:256；仅用于流行病学诊断。
治疗要点：
- 需选用能进入细胞内的抗生素 (军团菌为胞内菌) 。
- 有效药物：喹诺酮类、大环内酯类、多西环素。
- 重症病人：联合抗生素治疗（喹诺酮联合利福平/大环内酯类）
- 无效药物：β-内酰胺类 (青霉素/头孢)、氨基糖苷类无效。
- 疗程2~3周

五、病毒性肺炎

1. 总体特征

流行病学：季节性、接触史；我国成人CAP的重要病原体。
临床表现：急性起病，急性上呼吸道症状；全身症状重 (肌痛、发热)，下呼吸道症状相对轻，WBC 正常或降低，PCT 不高 (<0.1ng/ml) 。
影像学：间质性改变，磨玻璃影 (GGO) 。
诊断：确诊需要病毒分离、血清学检查和病毒抗原、核酸检测
治疗：抗病毒治疗 (如流感用神经氨酸酶抑制剂) + 支持治疗。