一、 呼吸系统肿瘤：肺癌 (Lung Cancer)

1. 流行病学与病因

  • 流行病学现状：肺癌是全球发病率和死亡率极高的恶性肿瘤 。
  • 主要病因：
    • 吸烟 (Tobacco smoking)：最主要的致病因素，与鳞癌和小细胞癌关系密切 。
    • 职业暴露：石棉、铀等 。
    • 大气污染：PM2.5、室内微环境污染（如燃煤） 。
    • 分子遗传学改变：EGFR、K-ras、ALK、p53等基因的突变或重排 。

2. 病理分型：大体分型 (Gross Classification)

  • 中央型 (Central type)：占60-70%。发生于主支气管至叶支气管，以鳞癌和小细胞癌多见 。
  • 周围型 (Peripheral type)：占30-40%。发生于段支气管以下（肺泡/终末细支气管），以腺癌多见 。
  • 弥漫型 (Diffuse type)：占2-5%。肿瘤弥漫浸润，多见于腺癌 。

3. 病理分型：组织学分型 (Histological Classification)

a. 腺癌 (Adenocarcinoma)

  • 特点：女性最常见，多为周围型。与吸烟关系相对较小 。
  • 浸润前病变：
    • 不典型腺瘤样增生 (AAH)：病灶≤0.5cm 。
    • 原位腺癌 (AIS)：病灶≤3cm，纯贴壁生长，无间质浸润 。
  • 微浸润性腺癌 (MIA)：病灶≤3cm，贴壁生长为主，浸润灶 ≤5mm 。
  • 浸润性非黏液型腺癌：浸润灶 >5mm。主要亚型包括：贴壁型 (Lepidic)、腺泡型 (Acinar)、乳头型 (Papillary)、微乳头型 (Micropapillary，预后差)、实性型 (Solid) 。

b. 鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma)

  • 特点：男性常见，与吸烟密切相关，多为中央型，易发生空洞 。
  • 组织学特征：
    • 角化型：可见角化珠 (Keratin pearls) 和细胞间桥 。
    • 非角化型。
    • 基底样。
  • 癌前病变：鳞状上皮异型增生、原位癌 。

c. 小细胞癌 (Small cell carcinoma, SCLC)

  • 来源：支气管黏膜的 Kulchitsky细胞 (神经内分泌细胞) 。
  • 特点：与吸烟关系极强，多为中央型。恶性度高，转移早，对化疗敏感 。
  • 镜下特征：细胞小（似淋巴细胞/燕麦细胞），胞浆少，核呈胡椒粉样染色，常见核模 (Nuclear molding) 和大片坏死 。
  • 免疫组化：CgA (+), Syn (+), CD56 (+) 。

d. 大细胞癌 (Large cell carcinoma)

  • 定义：未分化的非小细胞癌，缺乏腺癌、鳞癌或小细胞癌的特征，为排他性诊断 。

4. 分子病理与靶向治疗

  • EGFR 突变：
    • 敏感突变：19号外显子缺失、21号外显子 L858R 点突变（东亚人群常见），对 EGFR-TKI (如吉非替尼) 敏感 。
    • 耐药突变：20号外显子 T790M 突变，导致继发性耐药（需使用三代药物如奥西米替尼） 。
  • ALK 重排：
    • 机制：EML4-ALK 融合基因 。
    • 检测：FISH (分离探针) 或 IHC (Ventana) 。
    • 治疗：克唑替尼 (Crizotinib) 。

5. 扩散与转移

  • 局部扩散：直接蔓延至胸膜、心包、纵隔。
  • 淋巴道转移：最常见途径，先至肺门淋巴结，再至纵隔、锁骨上淋巴结。
  • 血道转移：脑、骨、肝、肾上腺常见 。
  • 气道播散 (STAS)：肿瘤细胞经气道扩散至肺内其他部位 。肺部肿瘤特有扩散

6. 副肿瘤综合征 (Paraneoplastic Syndromes)

  • 定义：由肿瘤产物或异常免疫反应引起的肺外系统病变 。
  • 常见表现：
    • ushing综合征：分泌ACTH（常见于小细胞癌）。
    • SIADH：分泌抗利尿激素（常见于小细胞癌）。
    • 高钙血症：分泌PTHrP（常见于鳞癌） 。
    • 肥厚性肺骨关节病：杵状指 。

二、 鼻咽癌 (Nasopharyngeal Carcinoma)

  • 流行病学：中国南方（广东、广西）高发；与 EB病毒 (EBV) 感染密切相关 。
  • 组织学分型 (WHO 2017)：
    • 非角化型鳞状细胞癌（最常见）：包括未分化型（泡状核细胞癌）和分化型。对放疗敏感 。
    • 角化型鳞状细胞癌。
    • 基底样鳞状细胞癌。

三、 肺炎 (Pneumonia)

1. 大叶性肺炎 (Lobar Pneumonia)

  • 病原体：肺炎链球菌 。
  • 病理性质：弥漫性纤维素性渗出性炎 。
  • 病变分期：
    1. 充血水肿期：肺泡腔内浆液渗出。
    2. 红色肝样变期：肺泡腔充满红细胞和纤维素，肺实变呈肝样，临床咳铁锈色痰 。
    3. 灰色肝样变期：肺泡腔充满中性粒细胞和纤维素，红细胞解体 。
    4. 溶解消散期。
  • 并发症：肺肉质变 (Carnification，机化)、肺脓肿、脓胸、败血症 。

2. 小叶性肺炎 (Lobular Pneumonia / Bronchopneumonia)

  • 病理性质：以细支气管为中心的化脓性炎 。存在组织坏死
  • 特点：多见于儿童和老人，常为并发症（如坠积性肺炎）。病灶呈双侧、多发、散在斑片状固化 。

3. 军团菌肺炎 (Legionella Pneumonia)

  • 病原：嗜肺军团菌（革兰阴性杆菌，银染色阳性） 。
  • 病理：急性纤维素性化脓性炎，巨噬细胞胞质内可见大量细菌 。

4. 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)

  • 病原：病毒（流感、腺病毒、CMV、SARS-CoV-2）、支原体 。
  • 病理：炎症局限于肺泡间隔（间质），肺泡腔内渗出少。可见透明膜形成、病毒包涵体 。

5. 成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) / 弥漫性肺泡损伤 (DAD)

  • 病理特征：
    • 急性期：肺水肿、透明膜 (Hyaline membranes) 形成（由富含纤维素的水肿液和坏死上皮残屑构成） 。
    • 增生期：II型肺泡上皮增生。
    • 纤维化期：肺纤维化。

四、 肺结核病 (Pulmonary Tuberculosis)

1. 基本病理改变

  • 渗出为主：浆液、纤维素、白细胞。见于免疫低、菌量多、变态反应强时 。
  • 增生为主：形成结核结节 (Tubercle)。免疫力强、超敏反应弱
    • 典型结构：中央干酪样坏死 + 类上皮细胞 + Langhans巨细胞 + 外周淋巴细胞 + 成纤维细胞 。
  • 坏死为主：干酪样坏死 (Caseous necrosis)，彻底的凝固性坏死 。急性期常见，菌量大、毒性强
  • 三种改变同时存在、且可以相互转化
  • 结局：
    • 转向愈合：吸收好转期、硬结钙化期
    • 转向恶化：浸润进展期、溶解播散期

2. 原发性肺结核 (Primary Pulmonary Tuberculosis)

  • 对象：儿童多见，初次感染。
  • 病理特征：原发综合征 (Primary complex)，由三部分组成：
    1. 原发病灶 (Ghon focus)。
    2. 结核性淋巴管炎。
    3. 肺门淋巴结结核。
  • X线表现：哑铃状阴影 。
  • 转归：95%愈合（钙化），少数恶化播散 。

3. 继发性肺结核 (Secondary Pulmonary Tuberculosis)

  • 对象：成人多见，再次感染。
  • 特点：病变局限于肺内，肺尖多见，易发生干酪样坏死和空洞，少有淋巴结受累 。 ——Koch现象：初次大量细菌感染往往引起远端播散，而少量细菌感染则病灶局限
  • 主要类型：
    • 局灶型：早期，小于2cm，无活动性。
    • 浸润型：最常见，活动性，锁骨下边缘模糊的云絮状阴影 。可转向愈合或恶化，恶化可引起干酪样肺炎
    • 慢性纤维空洞型：肺组织破坏严重，慢性厚壁空洞，新旧病变并存，上重下轻，是重要的传染源 。
      • 开放性愈合：空洞无传染性
    • 干酪性肺炎：病情急骤，大片干酪样坏死，以渗出为主，“奔马痨” 。
    • 核球：孤立的、纤维包裹的、境界分明的干酪样坏死灶 。内含活动性结核菌，可复染，难与肿瘤区分（手术切除活检）
    • 结核性胸膜炎：胸水/脏层壁层胸膜黏连，呼吸困难、胸痛

4. 血行播散性结核（粟粒性结核）

  • 急性粟粒性：大小、密度、分布均匀的粟粒状结节 。（血行播散/淋巴播散）
  • 慢性粟粒性。
  • 可播散到其他身体器官：肝、骨、脾、输卵管、附睾等