一、 特异质的免疫学基础 (Immunological Basis of Atopy)

1. 超敏反应 (Hypersensitivity)

  • 定义：指机体对某些抗原初次应答后，再次接触相同抗原刺激时，产生以机体生理功能紊乱或组织损伤为主的一种特异性免疫应答。
  • 分型：根据反应速度、发病机制和临床特征分为四型：I型（速发型）、II型（细胞毒型）、III型（免疫复合物型）、IV型（迟发型）。

2. 特异质 (Atopy)

  • 定义：具有某些基因特征的个体接触环境或食物中常见的抗原后产生特异性IgE，导致靶器官出现异常免疫反应。
  • 影响因素：涉及多器官损害，受基因组学、表观遗传学、Th2免疫反应、局部免疫反应、屏障功能损害、微生态异常及环境压力等因素共同影响。

3. I型超敏反应的发生机制

  • 致敏阶段：过敏原进入机体 →\rightarrow 激活Th2细胞 →\rightarrow 激活B细胞 →\rightarrow 转化为浆细胞 →\rightarrow 产生过敏原特异性IgE →\rightarrow IgE结合于肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面（效应细胞致敏）。
  • 发敏阶段：再次接触过敏原 →\rightarrow 过敏原与细胞表面的IgE交联 →\rightarrow 效应细胞脱颗粒 →\rightarrow 释放介质（组胺、白三烯、前列腺素、白介素等）。
  • 效应阶段：导致平滑肌痉挛、血管渗透性增加、黏膜腺体分泌增加、神经末梢敏感及嗜酸性粒细胞活化。

二、 哮喘的概念与发病机制 (Concept & Pathogenesis)

1. 哮喘的本质与特征

  • 本质：慢性气道炎症。
  • 特征：气道高反应性。
  • 核心机制：I型超敏反应是过敏性哮喘重要的发病机制。

2. 流行病学特征

  • 过敏性哮喘占比：约60% 的成人哮喘为过敏性哮喘，约80% 的儿童哮喘为过敏性哮喘。
  • 常见过敏原：花粉、树粉、霉菌孢子、尘螨、动物皮屑。

3. Th2驱动的炎症反应

  • 细胞因子作用：
    • IL-5：促进嗜酸性粒细胞（Eo）的分化成熟。
    • IL-13：促进嗜酸性粒细胞募集。
    • IL-4、IL-13：诱导B细胞产生IgE。
  • 病理结果：诱导嗜酸细胞性炎症、黏液高分泌及气道高反应。

4. 病理生理改变

  • 急性炎症：支气管收缩、粘膜水肿、气道分泌增多、气道狭窄。
  • 慢性炎症：导致气道重塑 (Airway remodeling)，表现为细胞增殖、细胞外基质增多。
  • 不同表型：包括过敏性哮喘、非过敏性嗜酸细胞性哮喘、非嗜酸细胞性哮喘（中性粒细胞型等）。

三、 临床表现 (Clinical Manifestations)

1. 典型症状

  • 主要症状：发作性喘息 (Wheezing)、咳嗽、呼吸困难、胸闷、气促。
  • 症状特点：具有反复间歇发作的特点，常在清晨、夜间易发作。
  • 诱发因素：过敏原、烟雾、冷空气、呼吸道感染、运动、情绪激动等。
  • 缓解方式：可自行缓解、脱离过敏原缓解或吸入支气管扩张剂后缓解，绝大部分不持续存在。

2. 体征

  • 非发作期：可无异常体征。
  • 急性发作期：呼吸频率增快、呼气相延长、双肺可闻及弥漫性呼气相为主的哮鸣音。
  • 危重征象：端坐呼吸、发绀、神志改变（烦躁/嗜睡）、寂静肺 (Silent chest)、奇脉、胸腹壁矛盾运动。

四、 辅助检查 (Auxiliary Examinations)

1. 肺功能检查（诊断核心）

  • 通气功能：正常或阻塞性通气功能障碍，表现为FEV1/FVC↓、FEV1↓。
  • 支气管舒张试验 (BDT)：
    • 目的：判断气道阻塞的可逆性。
    • 阳性标准：吸入支气管扩张剂后，FEV1增加≥12% 且 FEV1增加绝对值≥200 ml。
    • 意义：阳性支持哮喘诊断，但阴性不足以否定诊断。
  • 支气管激发试验 (BPT)：
    • 目的：判断气道高反应性。
    • 指标：PC20-FEV1 或 PD20-FEV1。
    • 意义：阳性支持诊断；有症状但阴性可基本排除哮喘（阴性预测值高）。
  • 峰流速 (PEF) 变异率：
    • 阳性标准：日均昼夜变异率≥10%，或PEF周变异率>20%。
    • 可作为哮喘患者自我监测的工具。

2. 气道炎症指标

  • 呼出气一氧化氮 (FeNO)：
    • 反映气道嗜酸性粒细胞炎症程度。
    • 判读：成人FeNO>50ppb 提示很可能为气道嗜酸细胞性炎症。
  • 诱导痰细胞分类：将哮喘分为嗜酸细胞型、中性粒细胞型、混合细胞型和寡细胞型。

3. 过敏原检测

  • 方法：皮肤点刺试验、特异性IgE检测（血清）。

五、 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Differential Diagnosis)

1. 诊断标准

  • 症状体征：反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等诱因有关；双肺散在或弥漫性哮鸣音。
  • 客观检查（具备任一条）：
    1. 支气管舒张试验阳性。
    2. PEF平均每日昼夜变异率＞10% 或周变异率＞20%。
    3. 抗炎治疗4周后肺功能显著改善。
    4. 支气管激发试验阳性。
  • 排除诊断：除外其他疾病引起的喘息、气促等。

2. 鉴别诊断：左心功能不全

  • 病史：基础心脏病史（高血压、冠心病），中老年多见。
  • 症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，与体位相关（卧位加重）。
  • 体征：湿啰音（体位相关）、心界大、奔马律，咳粉红色泡沫痰。
  • 治疗反应：强心、利尿、扩血管有效。

3. 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

  • 病史：中老年发病，常有长期吸烟史。
  • 症状：慢性咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难，症状相对持续。
  • 肺功能：持续性气流受限（舒张试验阴性多见）。

六、 哮喘的评估与分期 (Assessment & Staging)

1. 哮喘分期

  • 急性发作期：症状突然发生或加重。
  • 慢性持续期：每周均有不同程度症状。
  • 临床控制期：无症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

2. 控制水平分级 (GINA)

  • 控制：无日间症状、无夜间憋醒、无需缓解药、无活动受限、肺功能正常（满足所有条件）。
  • 部分控制：任何1周内出现1-2项上述特征。
  • 未控制：任何1周内出现≥3项部分控制特征。

3. 哮喘控制测试 (ACT)

  • 20-25分：控制良好。
  • 16-19分：控制不佳。
  • 5-15分：控制很差。

七、 哮喘的治疗 (Treatment)

1. 治疗原则

  • 目标：达到症状良好控制，维持正常活动，减少急性发作和肺功能损害风险。
  • 长期性：哮喘是慢性病，需长期随访、评估、调整治疗。

2. 药物分类

  • 控制类药物 (Controllers)：需长期使用，主要抗炎。
    • ICS (吸入性糖皮质激素)：哮喘治疗的基石和首选药物（如布地奈德、氟替卡松）。
    • LABA (长效β2受体激动剂)：不能单独使用，需联合ICS（如沙美特罗、福莫特罗）。
    • LTRA (白三烯受体拮抗剂)：适用于合并过敏性鼻炎、不能耐受ICS者（如孟鲁司特，需注意精神副作用黑框警告）。
    • 其他：LAMA、缓释茶碱、生物靶向药物（Th2细胞和嗜酸性粒细胞，抗IgE、抗IL-5等）。
  • 缓解类药物 (Relievers)：按需使用，急救。
    • SABA (短效β2受体激动剂)：如沙丁胺醇，口服或吸入。
    • 低剂量ICS+福莫特罗：新型首选缓解方案。

3. 阶梯治疗方案 (Step-wise Approach)

  • 1级：按需使用低剂量ICS-福莫特罗。 ——症状少于一月两次
  • 2级：低剂量ICS 或 按需ICS-福莫特罗。——症状大于等于一月两次小于一天一次
  • 3级：低剂量 ICS+LABA。——大部分天数都有症状或每周一次以上因哮喘夜醒
  • 4级：中剂量 ICS+LABA。——大部分天数都有症状或每周一次以上因哮喘夜醒或较差肺功能
  • 5级：高剂量 ICS+LABA，可加用LAMA或生物靶向治疗。严重难治性哮喘患者

4. 哮喘急性发作的处理

  • 治疗目的：尽快缓解气道痉挛，纠正缺氧。
  • 抢救要点：
    • 速效支气管扩张剂（SABA，如沙丁胺醇）。
    • 全身糖皮质激素（口服或静脉）。
    • 支持治疗（吸氧等）。
  • 分级处理：轻度可自我处理（吸入SABA）；中重度及危重度应尽快就医，给予雾化SABA、全身激素。![[Pasted image 20251227001213.png]]

5. 非药物治疗

  • 脱离过敏原：过敏性哮喘治疗的关键与原则。
  • 免疫治疗：脱敏治疗是唯一可改变过敏进程的对因治疗。
  • 支气管热成形术：适用于难治性重症哮喘，减少支气管平滑肌。