呼吸系统症状学
一、 咳嗽与咳痰 (Cough & Expectoration)
1. 咳嗽的本质与特征
- 本质：咳嗽是一种反射 。
- 起病时间：分为急性与慢性 。
- 发作特点：需关注每天的发作时间以及是否与季节有关 。
- 诱发因素：包括咽痒、有痰、感染、污染、劳力、寒冷、过敏原等 。
- 既往史：需重点询问吸烟史 。
2. 常见病因
- 急性呼吸道炎症：感染性或非感染性上下呼吸道炎症 。
- 慢性呼吸系统疾病：慢阻肺 (COPD)、哮喘、支气管扩张等 。
- 肿瘤：肺癌 。
- 肺外疾病：心力衰竭、心律失常等 。
- 慢性咳嗽的常见特定原因：
- 上气道咳嗽综合征 (UACS)
- 咳嗽变异性哮喘 (CVA)
- 胃食管返流 (GERD)
- 药物 (如ACEI类引起) 。
3. 咳痰 (Expectoration)
- 观察指标：痰的性状（脓性/粘液、颜色、气味）和量 。
- 典型痰液意义：
- 脓痰：提示细菌性感染 。
- 臭痰：提示厌氧菌感染 。
- 大量浆液性痰：可见于肺泡细胞癌等 。
- 大量粉红色泡沫痰：提示急性左心衰（肺水肿） 。
4. 相关检查
- 体检 。
- 辅助检查：胸片、肺功能检查等 。
二、 咯血 (Hemoptysis)
1. 出血来源的解剖学基础
- 肺循环系统：肺动脉、肺静脉、肺毛细血管 。
- 支气管循环系统：支气管动脉、支气管静脉、支气管粘膜小血管 。
2. 不同病变部位对应的疾病
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肺动脉出血：常见于肺栓塞、创伤 。
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肺静脉出血：常见于创伤 。
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支气管动脉出血（压力高，易大咯血）：
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大分支病变：支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿 。
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支气管黏膜病变：肺癌 。
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支气管静脉出血：常见于二尖瓣狭窄（导致肺静脉高压传导） 。
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毛细血管出血：常见于血管炎、左心衰竭（表现为弥漫性肺泡出血） 。
3. 大咯血 (Massive Hemoptysis)
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常见责任血管：
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支气管动脉 。
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弥漫性毛细血管出血 。
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曲张的支气管静脉 。
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三、 胸痛 (Chest Pain)
1. 病因分类（由表及里）
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胸壁：软组织、骨（肋骨骨折）、神经（带状疱疹） 。
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胸膜：胸膜炎、气胸等 。
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肺血管：肺栓塞等 。
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纵隔及心脏：心脏/大血管（心绞痛、夹层）、食管（反流）、纵隔其他组织 。
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其他：脊柱病变、心因性胸痛 。
2. 胸膜性胸痛的特征
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性质：多为锐痛 。
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部位：定位明确，侧胸壁常见 。
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加重因素：深吸气或咳嗽时加重 。
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缓解因素：屏气时疼痛减轻 。
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体征：按压局部无痛感（区别于胸壁痛） 。
四、 呼吸困难 (Dyspnea)
1. 定义
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主观感受：感到空气不足、呼吸费力、呼吸不适体验 。
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客观表现：呼吸运动用力、张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与，以及频率、深度、节律的改变 。
2. 常见类型与机制
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呼吸用力/费力 (Work/Effort)：
- 机制：呼吸阻力增加（如气道狭窄）或呼吸肌疲劳/功能障碍 。
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空气饥饿感 (Air Hunger) / 吸不够气：
- 机制：换气功能障碍或氧输送障碍（如贫血、心衰） 。
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胸闷 (Tightness)：
- 机制：通常与气道痉挛（如哮喘）有关 。
3. 起病时间与临床意义
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迅速发生 (分秒级)：气道异物梗阻、气胸、肺栓塞 。
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快速发生：哮喘发作、急性左心衰竭、惊恐发作 。
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缓慢发生：慢性气道病变（COPD）、慢性心衰、营养不良性贫血 。
4. 快速且致命的呼吸困难
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急性心力衰竭 。
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心包压塞 。
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喉头水肿（过敏引起） 。
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气道异物 。
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哮喘急性严重发作 。
5. 体位与呼吸困难
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端坐呼吸：平卧位加重，坐起好转（常见于左心衰、严重哮喘） 。
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直立性呼吸困难：坐位加重，平卧位好转 。
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侧卧位相关：平卧加重侧卧好转，或左侧卧加重右侧卧好转（常见于大量胸腔积液等） 。
6. 鉴别诊断思维（基于症状情境）
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慢阻肺 (COPD)：长期吸烟史 + 慢性咳嗽/咳痰 + 桶状胸/呼气相延长 。
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心力衰竭：高血压/心脏病史 + 休息不好/下肢水肿 + 肺部湿罗音/心脏扩大 。
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贫血：胃口差/体重下降 + 乏力/气虚 + 面色/结膜苍白 。
7. 体格检查重点
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呼吸形式：如Kussmaul呼吸（深大呼吸）、叹息式呼吸 。
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呼吸时相：
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吸气相延长/三凹征/喘鸣：提示上气道梗阻（如喉头水肿、气管异物） 。
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呼气相延长/哮鸣音：提示下呼吸道阻塞（如哮喘、COPD） 。
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