一、 概述与定义

间质性肺疾病 (ILD) 的定义： 又称为弥漫性实质性肺疾病 (DPLD)，是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。

病理改变的核心： 主要表现为肺泡炎（早期）和肺纤维化（晚期）。肺间质的纤维化导致肺组织变硬、肺顺应性降低。

病生理：炎症与纤维化

  • 致病因素：环境、遗传（MUC5B启动子基因多态性、短颗粒
  • 慢性炎症性组织损伤和修复共同作用的结果
    • 肺泡炎症-肺泡壁上皮细胞屏障损伤
    • 肺泡腔纤维化/肺泡塌陷：修复过程缺陷-肺泡腔内纤维蛋白沉积、纤维化、肺泡塌陷-气体交换单位不可逆损伤
  • 肺功能学变化
    • 弹性阻力增加（顺应性下降、肺容量下降）
    • 小气道阻塞
    • 弥散功能下降
    • 肺动脉高压
      ![[Pasted image 20251227232318.png]]

临床共同特征：

  • 症状：活动后呼吸困难（进行性加重）、干咳、咯血（血管炎、肺泡出血）、胸痛（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等胸膜受累）、结缔组织病的全身症状。
  • 体征：双肺底爆裂音 (Velcro rales)、杵状指。
  • 肺功能：限制性通气功能障碍、弥散功能 (DLCO) 降低。
  • 影像学：双肺弥漫性病变。

二、 病因与分类

按病因分类：

  • a. 已知病因的 ILD：
    • 吸入无机粉尘：尘肺（矽肺、石棉肺等）。
    • 吸入有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎 (EAA) / 过敏性肺炎 (HP)（如饲鸽者肺、农民肺）。
    • 药物/治疗相关：抗肿瘤药（博来霉素、甲氨蝶呤）、抗心律失常药（胺碘酮）、放射性肺炎。
    • 继发于结缔组织病 (CTD-ILD)：类风湿关节炎 (RA)、系统性红斑狼疮 (SLE)、系统性硬化症 (SSc)、干燥综合征 (SS)、多发性肌炎/皮肌炎 (PM/DM) 等。
    • 感染：病毒、肺孢子菌、结核等。
  • b. 未知病因的 ILD：
    • 特发性间质性肺炎 (IIPs)：最常见，包括 特发性肺纤维化 (IPF)、非特异性间质性肺炎 (NSIP) 等。
    • 肉芽肿性疾病：结节病 (Sarcoidosis)。
    • 其他：肺泡蛋白沉积症 (PAP)、淋巴管平滑肌瘤病 (LAM)、朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (PLCH)。

三、 诊断方法

高分辨率 CT (HRCT)：

  • 地位：诊断 ILD 的核心影像学检查。
  • 磨玻璃影 (Ground-glass opacity, GGO)：提示活动性炎症（肺泡炎），治疗后可逆。
  • 蜂窝肺 (Honeycombing)：提示肺纤维化，属于不可逆损害，常见于 IPF 晚期 。

肺功能检查：

  • 限制性通气功能障碍：肺总量 (TLC) ↓，残气量 (RV) ↓，肺活量 (VC) ↓，FEV1/FVC 正常或 ↑。
  • 弥散功能障碍：DLCO 降低（往往是最早出现的异常）。
  • 低氧血症：运动时明显（运动负荷试验可诱发）。

支气管镜检查：

  • 支气管肺泡灌洗 (BAL)：
    • 中性粒细胞增多：提示 IPF。
    • 淋巴细胞增多：提示 结节病、过敏性肺炎 (HP)。
  • 经支气管肺活检 (TBLB)：用于结节病、肿瘤等的诊断。

外科肺活检 (SLB)：

  • 地位：诊断的金标准（胸腔镜 VATS），用于临床和影像学无法确诊的病例。

四、 特发性肺纤维化 (IPF) —— 重点疾病

IPF 的定义：一种病因不明、慢性进行性纤维化性间质性肺炎。

IPF 的流行病学：多发于 50岁以上 男性，吸烟是危险因素。

IPF 的病理分型：普通型间质性肺炎 (UIP)。

IPF 的临床表现：

  • 隐袭起病，进行性呼吸困难。
  • 双下肺闻及吸气末 Velcro 啰音（似撕拉尼龙扣的声音）。
  • 杵状指（见于 25%-50% 患者） 。

clubbing of fingers的图片

IPF 的 HRCT 特征 (UIP 型)：

  • 病变分布：胸膜下、基底部为主。
  • 主要征象：网格影、蜂窝伴牵拉性支气管扩张。
  • 阴性征象：极少见磨玻璃影。

IPF 的治疗：

  • 抗纤维化药物：吡非尼酮 (Pirfenidone)、尼达尼布 (Nintedanib)。可延缓肺功能下降，但不能逆转纤维化。

  • 糖皮质激素：不推荐用于稳定期治疗（无效且副作用大），仅用于急性加重期。

  • 非药物治疗：长期氧疗、肺康复。

  • 肺移植：目前最有效的治疗方法。

五、 结节病 (Sarcoidosis)

结节病的定义：一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病。

结节病的病理特征：非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿。

结节病的临床表现：

  • 全身症状：乏力、低热、盗汗。

  • 肺部：咳嗽、呼吸困难，但胸部体征常缺如（“症状与体征分离”）。

  • 皮肤：结节性红斑（多见于下肢）。

  • 眼部：葡萄膜炎。

结节病的影像学分期 (X线)：

  • 0 期：无异常。

  • I 期：双侧肺门淋巴结肿大 (BHL)，无肺部浸润 。

  • II 期：BHL + 肺部浸润。

  • III 期：仅有肺部浸润，无 BHL。

  • IV 期：肺纤维化、蜂窝肺、肺大疱。

结节病的诊断：

  • 临床表现 + 影像学（双肺门淋巴结肿大） + 病理活检（非干酪样肉芽肿） + 除外其他原因（如结核）。

  • PPD 试验：多为阴性或弱阳性。

结节病的治疗：

  • 糖皮质激素：首选药物。适用于有明显症状或累及重要器官（眼、心、中枢神经）者。

  • 预后：多数（特别是 I 期）可自愈。

六、 其他常见 ILD

外源性过敏性肺泡炎 (EAA/HP)：

  • 病因：吸入有机抗原（如发霉干草、鸟粪）。

  • 特点：脱离接触后症状可缓解；HRCT 可见马赛克灌注征。

结缔组织病相关 ILD (CTD-ILD)：

  • 特点：具有风湿免疫病的系统表现（关节痛、皮疹、雷诺现象等）。
  • 治疗：以治疗原发病为主，对激素和免疫抑制剂反应通常好于 IPF。