一、 概述与流行病学

肺癌的定义：原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma），指起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤 。

肺癌的流行病学特点：

  • 发病率与死亡率：均为我国恶性肿瘤的第一位 。
  • 趋势：发病率和死亡率呈上升趋势；发病年龄年轻化；女性腺癌发病率上升。

二、 病因及发病机制

肺癌的首要危险因素：吸烟。

  • 吸烟指数：>400年支（每天吸烟支数 × 吸烟年数）是肺癌的高危因素 。
  • 关系：吸烟量越大、年限越长、开始年龄越早，危险性越高。
  • 被动吸烟：也是危险因素。

肺癌的其他危险因素：

  • 职业致癌因子：石棉、砷、铬、镍等。
  • 空气污染：室内（烹调油烟、装修材料如氡）和室外（PM2.5）。
  • 电离辐射。
  • 饮食与营养：维生素A缺乏等。
  • 其他诱发因素：遗传易感性、病毒感染（HPV）、肺部慢性疾病（肺结核、COPD）。

三、 病理学分类 (重点)

1. 解剖学分类

中央型肺癌：

  • 位置：发生在段支气管至主支气管 。
  • 特点：约占3/4，以鳞癌和小细胞癌多见。

周围型肺癌：

  • 位置：发生在段支气管以下 。
  • 特点：约占1/4，以腺癌多见。

2. 组织学分类

非小细胞肺癌 (NSCLC)：

  • 鳞状细胞癌 (Squamous Cell Carcinoma)：
    • 与吸烟关系最密切。
    • 多为中央型。
    • 易出现空洞，生长慢，转移晚。
  • 腺癌 (Adenocarcinoma)：
    • 现已成为最常见的类型。
    • 多见于女性、不吸烟者。
    • 多为周围型。
    • 易累及胸膜引起胸腔积液，易发生脑转移 。
  • 大细胞癌：较少见，恶性度高，生长快，预后差。

小细胞肺癌 (SCLC)：

  • 特点：恶性程度最高，生长最快，转移最早 。
  • 内分泌功能：属于神经内分泌肿瘤，常伴有副癌综合征。
  • 治疗反应：对放化疗最敏感，但易复发。
  • 关联：与吸烟关系密切，多为中央型。

四、 临床表现

1. 原发肿瘤引起的症状

  • 咳嗽：最常见的早期症状，常为刺激性干咳 。
  • 咯血：中央型肺癌多见，表现为痰中带血或间断血痰 。
  • 喘鸣：局限性哮鸣音。
  • 胸闷、气短：肿瘤阻塞或压迫所致。
  • 体重下降：晚期表现，恶液质。

2. 肿瘤局部扩展引起的症状

  • 胸痛：侵犯胸膜或胸壁，钝痛或隐痛；侵犯肋骨有压痛。
  • 声音嘶哑：压迫喉返神经（多见于左侧），引起声带麻痹 。
  • 吞咽困难：压迫食管。
  • 上腔静脉阻塞综合征 (SVCS)：肿瘤压迫上腔静脉，导致头面部、颈部和上肢水肿，胸壁静脉曲张 。
  • Pancoast 综合征 (肺上沟瘤)：
    • 位置：肿瘤位于肺尖部（颈8、胸1神经根附近）。
    • 表现：压迫颈交感神经节，出现Horner综合征（患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部少汗）；伴有肩背部及上肢尺侧疼痛 。

3. 远处转移引起的症状

  • 脑转移：头痛、呕吐、视乳头水肿，甚至偏瘫 。
  • 骨转移：局部剧烈疼痛、病理性骨折。
  • 肝转移：肝区疼痛、黄疸、腹水。

4. 副癌综合征 (Paraneoplastic Syndrome)

定义：肺癌非直接扩散或转移，而是通过分泌激素或免疫机制引起的全身症状 。多见于小细胞肺癌。 常见表现：

  • 肥大性肺性骨关节病：杵状指、长骨骨膜炎（多见于鳞癌）。
  • 库欣综合征 (Cushing Syndrome)：分泌ACTH样物质。
  • 抗利尿激素分泌失调综合征 (SIADH)：稀释性低钠血症。
  • 高钙血症：分泌PTHrP（多见于鳞癌）。
  • 神经肌肉综合征：如Lambert-Eaton综合征（肌无力）。

五、 辅助检查与诊断

1. 影像学检查

胸部 X 线：初筛手段，但不敏感。

胸部 CT：诊断肺癌的首选方法 。

  • 低剂量螺旋CT (LDCT)：推荐用于高危人群的筛查。
  • 增强 CT：鉴别血管与淋巴结，评估侵犯范围。
    PET-CT：无创性全身检查，评估全身转移情况，用于分期 。
  • MRI：对脑转移、椎体转移诊断价值高。

2. 获取病理学证据 (确诊金标准)

痰脱落细胞学检查：简单有效，但阳性率受限。

支气管镜检查：中央型肺癌的首选确诊方法，可活检、刷检 。 经皮肺穿刺活检 (TTNA)：适用于周围型肺癌，在CT引导下进行 。 纵隔镜/EBUS-TBNA：用于纵隔淋巴结分期。 胸腔穿刺：获取胸水查找癌细胞。

3. 肿瘤标志物

CEA：腺癌常见升高。
NSE：小细胞肺癌的首选标志物 。
CYFRA21-1：鳞癌常见升高。
SCC：鳞癌抗原。

六、 治疗原则

治疗策略：采取多学科综合治疗 (MDT) 模式。

1. 非小细胞肺癌 (NSCLC) 的治疗

手术治疗：I、II期及部分IIIa期 NSCLC 的首选治疗 。

  • 术式：解剖性肺叶切除 + 系统性淋巴结清扫。 放射治疗：根治性放疗（无法手术者）、术后辅助放疗、姑息性放疗。 化学治疗：含铂双药方案（如顺铂/卡铂 + 紫杉醇/培美曲塞/吉西他滨）。 靶向治疗：
  • 驱动基因阳性晚期患者的首选。
  • EGFR突变：吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼等 。
  • ALK重排：克唑替尼、阿来替尼等。
  • 免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗），用于驱动基因阴性的晚期患者或辅助治疗。

2. 小细胞肺癌 (SCLC) 的治疗

治疗原则：以化疗为主，辅以放疗 。手术主要用于极早期（T1-2N0）。 化疗方案：EP方案（依托泊苷 + 顺铂/卡铂）是标准一线方案 。 局限期：化疗 + 同步放疗。 广泛期：化疗 + 免疫治疗 + 姑息放疗。

七、 预防与筛查

一级预防：控烟（最重要）、治理环境污染、职业防护。

二级预防（筛查）：

  • 对象：高危人群（年龄>40岁，吸烟指数>400，有家族史等）。
  • 手段：每年进行一次低剂量螺旋CT (LDCT) 。